Inloggen MijnONVZ

Deel A – 1 Algemene bepalingen 2014

Begripsomschrijvingen.

Artikel 1

Aanpassingsstoornis
Een algemene aanduiding voor psychologische aandoeningen waarbij ontregeling in gedrag ontstaat als reactie op emotionele en psychische stress die ontstaat bij belangrijke veranderingen in het leven (bijvoorbeeld overlijden, ontslag, echtscheiding of maatschappelijke ontwikkelingen.

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)
De volksverzekering die de hoge medische kosten dekt die niet onder de zorgverzekering vallen.

Apotheekhoudend huisarts
Een huisarts die volgens de Geneesmiddelenwet vergunning heeft om geneesmiddelen ter hand te stellen.

Apotheker
Een apotheker die volgens de Geneesmiddelenwet staat ingeschreven in het register van gevestigde apothekers.

Arts
Een arts geregistreerd volgens de Wet BIG.

Arts verstandelijk gehandicapten
Een arts ingeschreven als arts verstandelijk gehandicapten in het register van erkende artsen verstandelijk gehandicapten van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Dit register is ingesteld door de Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC).

Basisverzekering
De ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering.

Bedrijfsarts
Een arts ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingestelde Register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. De bedrijfsarts treedt op namens de werkgever of de Arbodienst waarbij de werkgever is aangesloten.

Bekkentherapeut
Een fysiotherapeut geregistreerd volgens de Wet BIG en ingeschreven in het deelregister Bekkenfysiotherapeut van het Centraal Kwaliteitsregister van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

Body Mass Index (BMI)
Een verhoudingscijfer voor het gewicht in verhouding tot de lichaamslengte. De BMI wordt berekend door het gewicht (in kilo’s) te delen door de lengte (in meters) en de uitkomst nog een keer te delen door de lengte (in meters).

Bureau Jeugdzorg
Een bureau als bedoeld in artikel 4 van de Wet op de jeugdzorg.

Centrum voor bijzondere tandheelkunde
Een universitair - of door ONVZ erkend - centrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen, waarbij behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist.

Centrum voor erfelijkheidsadvies
Een instelling met een vergunning op grond van de Wet op de bijzondere medische verrichtingen voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.

Complexe multimorbiditeit
De aanwezigheid van verschillende ziekten, die in combinatie leiden tot stoornissen, beperkingen, handicaps en verlies van welbevinden. De oorzaken van de problemen zijn moeilijk te ontrafelen en de effecten van de behandeling van de afzonderlijke ziekten zijn nogal eens anders dan verwacht.

Dagbehandeling
Opname korter dan 24 uur.

DBC
Diagnose Behandeling Combinatie. Een DBC omschrijft door een code het geheel van onderzoek en behandeling van zorgverleners voor een zorgvraag.

DBC-zorgproduct
De nieuwe naam voor een DBC voor medisch-specialistische zorg. Een DBC-zorgproduct omschrijft door een code het gemiddelde van alle voorkomende onderzoeken en behandelingen voor een zorgvraag over een bepaalde periode.

Dienstenstructuur
Een organisatie, die gedurende de avond, de nacht en het weekeinde huisartsenzorg verleent en een rechtsgeldig tarief in rekening brengt.

Diëtist
Een diëtist die voldoet aan de eisen vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

DSM IV-TR
Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders: het internationale classificatiesysteem van de geestelijke gezondheidszorg. De DSM noemt de criteria die als richtlijn dienen bij het vaststellen van een psychische stoornis. IV-TR is de aanduiding voor de tekstrevisie van de vierde herziene versie van de DSM.

Eerstelijnsgezondheidszorg
De rechtstreeks toegankelijke gezondheidszorg, waarop iedereen zonder verwijzing een beroep kan doen. Deze dient als eerste aanspreekpunt voor mensen die zorg nodig hebben. Voorbeelden van eerstelijnszorgverleners zijn huisarts, fysiotherapeut en tandarts.

Ergotherapeut
Een ergotherapeut die voldoet aan de eisen vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Ernstige dyslexie
Een specifieke lees- en spellingsstoornis als gevolg van een neurobiologische functiestoornis die genetisch is bepaald en te onderscheiden is van andere lees- en spellingsproblemen.

EU- en EER-land
Naast Nederland maken tevens de volgende lidstaten deel uit van de Europese Unie: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Kroatië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Zwitserland is hiermee gelijkgesteld. De EER-landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.

Fysiotherapeut
Een fysiotherapeut geregistreerd volgens de Wet BIG of een heilgymnast masseur als bedoeld in artikel 108 Wet BIG.

Geboortecentrum
Een faciliteit in de eerstelijnsgezondheidszorg waar bevallingen plaatsvinden onder leiding van een eerstelijnsverloskundige en waar de kraamtijd doorgebracht kan worden.

Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD)
Een regionale organisatie, aangesloten bij GGD Nederland, die in opdracht van een gemeente werkt aan een gezonde(re) samenleving en zich inzet voor de bewaking, bescherming en bevordering van de volksgezondheid.

Generalistische Basis GGZ (geestelijke gezondheidszorg)
Het geheel van zorg voor de behandeling van een psychische stoornis volgens de DSM IV-TR met lage complexiteit in combinatie met een gemiddelde tot lage beperking in het functioneren. In geval van chronische problematiek is sprake van crisisgevoeligheid of instabiliteit, of ernstige problematiek in remissie. De zorg kan onder andere bestaan uit diagnostiek, (groeps)behandeling en eHealth.

Geregistreerd geneesmiddel
Geneesmiddel dat in één van de productgroepen geregistreerd is in het register van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen.

Geriatriefysiotherapeut
Een fysiotherapeut geregistreerd volgens de Wet BIG en ingeschreven in het deelregister Geriatriefysiotherapeut van het Centraal Kwaliteitsregister van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

Gespecialiseerde GGZ (geestelijke gezondheidszorg)
Diagnostiek en specialistische behandeling in een multidisciplinaire context van een psychische stoornis volgens de DSM IV-TR met een matige tot hoge complexiteit of een hoog risico.

Gezondheidszorgpsycholoog
Een gezondheidszorgpsycholoog geregistreerd volgens de Wet BIG.

Hoofdbehandelaar
Zorgverlener, die, in reactie op de zorgvraag van een patiënt, de diagnose stelt en het behandelplan vaststelt. Daarvoor heeft hij minimaal één keer een face-to-face consult met de patiënt. De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor doelmatige uitvoering van het behandelplan, door adequate afstemming en communicatie met de medebehandelaars, en toetst of de behandeldoelen worden bereikt. De hoofdbehandelaar evalueert de voortgang met de patiënt en stelt zo nodig het behandelplan bij.

Huidtherapeut
Een huidtherapeut als volwaardig lid ingeschreven bij de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten en gerechtigd deze titel te voeren.

Huisarts
Een arts ingeschreven als huisarts in het Register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Dit Register is ingesteld door de Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC).

Jeugdgezondheidszorgarts
Een arts ingeschreven als arts Maatschappij en Gezondheid volgens de wet BIG en het profielregister jeugdgezondheidszorg van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Dit Register is ingesteld door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC). De jeugdgezondheidszorgarts 0-4 jaar werd voorheen consultatiebureau-arts genoemd.

Kaakchirurg
Een tandarts-specialist als kaakchirurg ingeschreven in het Specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.

Ketenzorg
Een samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten en/of maatregelen gericht op een specifieke patiëntencategorie, in de tijd gefaseerd. Het is een geïnstitutionaliseerd, regionaal of lokaal samenwerkingsverband, gericht op het faciliteren van samenwerking op uitvoerend niveau met het doel te komen tot een samenhangend, integraal aanbod voor specifieke patiëntencategorieën.

Kinderfysiotherapeut
Een fysiotherapeut geregistreerd volgens de Wet BIG en ingeschreven in het deelregister Kinderfysiotherapeut van het Centraal Kwaliteitsregister van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

Kinder- en jeugdpsycholoog
Een Kinder- en Jeugdpsycholoog als volwaardig lid ingeschreven in het betreffende register van het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP).

Klinisch psycholoog
Een gezondheidszorgpsycholoog met de specialisatie klinisch psycholoog geregistreerd volgens de Wet BIG.

Kraamzorg
De zorg verleend door een kraamverzorgende die moeder en kind en - voor zover van toepassing - de huishouding verzorgt. De kraamverzorgende is verbonden aan het ziekenhuis, geboortecentrum, kraamhotel of een kraambureau of werkt als zelfstandige.

Kwetsbaarheid
Een gelijktijdige afname op meer gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden, waarbij sprake is van verlies aan vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk.

Leefstijladviseur
Een medewerker binnen de huisartsenpraktijk die mensen begeleidt en coacht met als doel de positief bepalende factoren van gezond gedrag te beïnvloeden. Dit gebeurt in nauwe samenwerking met de huisarts, praktijkondersteuner, fysiotherapeut, diëtist en lokale aanbieders van sport- en beweegactiviteiten.

Lichamelijke functiestoornis
Lichamelijke functiestoornis van ernstige aard, waarvan het aannemelijk is dat die veroorzaakt wordt door de te corrigeren lichamelijke afwijking en correctie daarvan die klachten zal doen wegnemen. Lichamelijke klachten die niet rechtstreeks verband houden met afwijkingen in het uiterlijk maar die verband houden met psychisch lijden als gevolg van die afwijkingen vormen geen indicatie.

Logopedist
Een logopedist die voldoet aan de eisen vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Manueel therapeut
Een fysiotherapeut geregistreerd volgens de Wet BIG en ingeschreven in het deelregister Manueeltherapeut van het Centraal Kwaliteitsregister van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

Medisch adviseur
Een (tand-)arts, apotheker, verpleegkundige of paramedicus die ONVZ in (para)medische zaken adviseert.

Medisch-specialist
Een arts ingeschreven als medisch-specialist in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Dit register is ingesteld door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC).

Medisch-specialistische revalidatie
Onderzoek, advisering en behandeling van medisch-specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard. Een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch-specialist, verleent de zorg. Het team is verbonden aan een wettelijk toegelaten instelling voor revalidatie.

Mondhygiënist
Een mondhygiënist die voldoet aan de eisen vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Oedeemtherapeut
Een fysiotherapeut geregistreerd volgens de Wet BIG en ingeschreven in het aantekeningenregister Oedeemfysiotherapeut van het Centraal Kwaliteitsregister van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

Oefentherapeut Mensendieck/oefentherapeut Cesar
Een oefentherapeut Mensendieck/oefentherapeut Cesar die voldoet aan de eisen vermeld in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

ONVZ
ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V., gevestigd aan De Molen 66, te Houten.

Opname
Opname in een ziekenhuis of revalidatie-instelling, als medisch gezien verpleging, onderzoek en behandeling alleen in een ziekenhuis of revalidatie-instelling kunnen worden geboden, terwijl behandeling door een medisch-specialist of kaakchirurg noodzakelijk is.

Orthodontist
Een tandarts-specialist ingeschreven in het Specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.

Orthopedagoog-generalist
Een orthopedagoog-generalist geregistreerd in het betreffende register van de Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO).

Physician assistant
Een verpleegkundige of paramedicus geregistreerd volgens de Wet BIG met specialisatie physician assistant. De physician assistant werkt onder supervisie van een medisch-specialist en voert bepaalde routinematige taken van artsen zelfstandig uit, zoals het verrichten van endoscopieën, catheterisaties, het geven van injecties en het voorschrijven van receptgeneesmiddelen.

Prestatie Basis GGZ
Een prestatie Basis GGZ omvat het geheel van zorg voor een categorie patiënten in de Generalistische Basis GGZ die past bij hun patiëntenprofiel. De prestatie Basis GGZ bestaat uit verschillende behandelcomponenten die passen bij de individuele zorgvraag van de patiënt. Er kan sprake zijn van zorgverlening door verschillende behandelaars. Deze componenten worden niet afzonderlijk bekostigd.

Psychiater
Een arts als psychiater ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Het register is ingesteld door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC).

Psychotherapeut
Een psychotherapeut geregistreerd volgens de Wet BIG.

Specialist ouderengeneeskunde (voorheen verpleeghuisarts)
Een arts ingeschreven als specialist ouderengeneeskunde in het register van erkende specialisten ouderengeneeskunde van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Dit register is ingesteld door de Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC).

Tandarts
Een tandarts geregistreerd volgens de Wet BIG.

Tandprotheticus
Een tandprotheticus opgeleid volgens het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus en gerechtigd deze titel te voeren.

Thuiszorgorganisatie
Een organisatorisch verband dat volgens wet- en regelgeving zorg aan patiënten thuis verleent met als doel hen zo te begeleiden dat opname in een ziekenhuis, verzorgingshuis, verpleeghuis enz. niet nodig is. Een thuiszorgorganisatie levert naast algemene thuiszorg (wijkverpleging, huishoudelijke en persoonlijke verzorging, gezinszorg, uitlenen van verpleegartikelen), veelal kraamzorg, dieetadvisering en eventuele nevenactiviteiten zoals algemeen maatschappelijk werk.

U
De verzekerde(n) voor wie de verzekering is gesloten.

Verblijf
Opname met een duur van 24 uur of langer.

Verdragslanden
Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Daarbij wordt niet bedoeld een
EU-, EER-land of Zwitserland.

Verloskundige
Een verloskundige geregistreerd volgens de Wet BIG.

Verminking
Een niet-aangeboren ernstige misvorming van een lichaamsdeel, die in het dagelijks leven meteen opvalt en niet te camoufleren is door bijvoorbeeld kleding. Voorbeelden zijn brandwonden, misvormingen door verlamming van de aangezichtszenuw of amputatie van armen of benen.

Verpleegkundige
Een verpleegkundige geregistreerd volgens de Wet BIG.

Verpleegkundig specialist
Een verpleegkundige geregistreerd volgens de Wet BIG met de specialisatie verpleegkundig specialist acute, chronische, preventieve of intensieve zorg bij somatische aandoeningen of geestelijke gezondheidszorg.

Verslavingsarts
Arts, geregistreerd in het profielregister verslavingsartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG), die werkzaam is in een instelling voor verslavingszorg of geestelijke gezondheidszorg binnen een multidisciplinair team en die de verantwoording heeft voor onderzoek naar en de beoordeling van psychische en somatische gevolgen door en in het gebruik van verslavende middelen en de behandeling daarvan.

Verzekerde
Een op het polisblad als verzekerde vermelde persoon.

Verzekeringnemer
De persoon die de verzekering met ONVZ is aangegaan.

Verzekeringsplichtige
De persoon die volgens artikel 2 Zorgverzekeringswet verplicht is een zorgverzekering te (laten) sluiten.

Voorschrift
Schriftelijke verwijzing met een gemotiveerde toelichting van een zorgverlener voor het verstrekken van zorg, een geneesmiddel, een hulp- of verbandmiddel, dat u gelet op uw gezondheidstoestand nodig heeft.

Wet BIG
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

Wet BOPZ
Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen. Deze wet regelt de opnameprocedure en de rechtspositie van mensen die onvrijwillig in een psychiatrische instelling worden opgenomen.

Zelfzorggeneesmiddel
Een geneesmiddel dat volgens de Geneesmiddelenwet zonder recept verkrijgbaar is.

Ziekenhuis (waaronder begrepen Zelfstandig behandelcentrum)
Een instelling voor medisch-specialistische zorg (IMSZ), toegelaten op grond van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi).

Grondslag van de Basisverzekering

Artikel 2

lid 1 
De Basisverzekering is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering (met toelichtingen) en het ingevulde aanvraagformulier. De voorwaarden van de Basisverzekering zijn vastgelegd in de zorgpolis. Met voorbijgaan aan wat anders in de voorwaarden mocht zijn bepaald, wordt deze verzekering geacht te voldoen aan de door of op grond van de Zorgverzekeringswet gestelde eisen. De verzekeringnemer ontvangt een bewijs van de Basisverzekering (zorgpolis) en u een verzekeringspas.

lid 2 
De Basisverzekering kan worden gesloten met of voor verzekerings¬plichtigen die wonen in Nederland of in het buitenland.

lid 3
De aanspraak op vergoeding van kosten op de Basisverzekering wordt naar inhoud en omvang ook bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Als deze maatstaf er niet is, wordt dit bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Er bestaat alleen recht op vergoeding als u redelijkerwijs bent aangewezen op de betreffende zorg. Dit wordt mede bepaald door doelmatigheid en kwaliteit. De zorg mag niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn.

lid 4 
U heeft - met inachtneming van deze polisvoorwaarden - recht op vergoeding van zorgkosten gemaakt tijdens de looptijd van de Basisverzekering. Hierbij gaat het om de behandel- of leveringsdatum, dus niet om de datum waarop de nota is uitgeschreven. Betreft de nota een DBC, DBC-zorgproduct of prestatie Basis GGZ, dan worden de kosten alleen vergoed als de aanvangsdatum daarvan binnen de looptijd van de Basisverzekering ligt. Als de zorg of dienst in twee opeenvolgende kalenderjaren is genoten en in één ongespecificeerd bedrag in rekening wordt gebracht, zoals bij een DBC, DBC-zorgproduct of prestatie Basis GGZ, dan worden de kosten alleen vergoed als de aanvangsdatum van de zorg of dienst binnen de looptijd van de Basisverzekering ligt.

lid 5 
U kunt kosten van zorg declareren bij ONVZ. ONVZ vergoedt de kosten die gedekt zijn op de Basisverzekering, behalve de eigen bijdragen en eigen risico’s. Bij een overeenkomst tussen de zorgverlener en ONVZ declareert de zorgverlener rechtstreeks bij ONVZ. ONVZ kan rechtstreeks betalen aan de zorgverlener. Daarmee heeft ONVZ ook aan haar betalingsverplichtingen tegenover u voldaan. Als ONVZ rechtstreeks aan de zorgverlener betaalt, schiet ONVZ eigen risico, eigen bijdragen en eventueel niet verzekerde kosten voor.

ONVZ kan bedragen die zijn voorgeschoten, verrekenen met volgende uitkeringen op uw Basisverzekering. Als verrekening niet mogelijk is, stuurt ONVZ u een nota.

lid 6 
Als ONVZ meer vergoedt dan gedekt is op de Basisverzekering, wordt u geacht aan ONVZ een volmacht te hebben verleend tot incasso in naam van ONVZ van het aan de zorgverlener teveel betaalde.

Verplichtingen van de verzekerde

Artikel 3

lid 1 
U bent verplicht:
1. zich bij een zorgvraag in een ziekenhuis of polikliniek te legitimeren;
2. de behandelend arts of medisch-specialist te vragen de reden van opname bekend te maken
aan de medisch adviseur, als deze daarom vraagt, met inachtneming van de privacyregelgeving;
3. aan ONVZ, zijn medisch adviseur of degene belast met de controle, medewerking te (laten) verlenen tot het verkrijgen van de gewenste informatie, met inachtneming van de privacyregelgeving;
4. ONVZ kosteloos behulpzaam te zijn bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde en bij regeling van de eigen (letsel)schade rechten van ONVZ niet te benadelen.

lid 2
U moet de originele nota’s indienen in de Nederlandse, Duitse, Engelse, Franse of Spaanse taal binnen 36 maanden bij ONVZ. Hierbij gaat het om de behandel- of leveringsdatum, dus niet om de datum waarop de nota is uitgeschreven. Het is echter wenselijk de nota’s zo snel mogelijk na ontvangst in te dienen in verband met eventueel te verrekenen eigen risico of eigen bijdragen.

De nota moet zo zijn opgesteld dat ONVZ deze zonder verdere navraag kan afwikkelen. Als de nota in een andere dan een bovengenoemde taal is opgesteld kan ONVZ vragen om vertaling - eventueel door een beëdigd tolk of vertaalbureau - op uw kosten.

lid 3 
Als ONVZ een declaratie in behandeling neemt op basis van een niet originele nota - bijvoorbeeld een scan, foto of fax - dan moet u de originele nota een jaar lang bewaren. Deze termijn gaat lopen vanaf het moment van het indienen van de declaratie. ONVZ kan het origineel bij u opvragen tot bedoelde termijn is verlopen.

lid 4
Het niet nakomen van (één van) bovengenoemde verplichtingen kan leiden tot het niet vergoeden van de betreffende kosten.

Overige bepalingen

Artikel 4 Fraude

lid 1
Geen recht op vergoeding van kosten bestaat, wanneer u of een bij de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven, vervalste of misleidende stukken heeft ingediend, een onware opgave heeft gedaan over een ingediende declaratie of feiten heeft verzwegen die voor ONVZ bij de beoordeling van de declaratie van belang kunnen zijn. In zo’n geval vervalt elk recht op vergoeding voor de gehele declaratie, ook voor die onderdelen waarover geen onware opgave is gedaan of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven.

lid 2 
ONVZ kan onderzoek doen bij een vermoeden van fraude. Kosten die zijn ontstaan door het geven van een verkeerde voorstelling van zaken of het indienen van vervalste of misleidende stukken, vordert ONVZ terug. Dit geldt ook voor onderzoekskosten.

lid 3 
ONVZ heeft het recht om per de datum dat een onjuiste voorstelling van zaken is gegeven of misleidende stukken zijn ingediend de Basisverzekering te beëindigen.

In voorkomende gevallen kan ONVZ:
a. aangifte doen bij de politie, justitie en/of FIOD-ECD;
b. persoonsgegevens van u of de verzekeringnemer registreren

  • in haar interne signaleringssysteem, en
  • bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg van Zorgverzekeraars Nederland, en
  • in de tussen financiële instellingen erkende signaleringssystemen.

Artikel 5 Onrechtmatige inschrijving

lid 1 
Als na het sluiten van de Basisverzekering blijkt dat u geen verzekeringsplicht had, vervalt de Basisverzekering vanaf de ingangsdatum of de dag waarop geen verzekeringsplicht meer bestond.

lid 2 
Als de Basisverzekering vervalt, verrekent ONVZ de premie vanaf de vervaldag met de vanaf diezelfde dag verstrekte vergoedingen. Het saldo betaalt ONVZ aan de verzekeringnemer, of brengt dit bij hem in rekening.

Artikel 6 Betalingsverplichtingen

lid 1
De verzekeringnemer is premie voor de Basisverzekering verschuldigd. 

lid 2
Voor uw Basisverzekering is geen premie verschuldigd tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de kalendermaand waarin u 18 jaar wordt.

lid 3
De premie voor de Basisverzekering is gelijk aan de premiegrondslag (bruto premie) verminderd met een eventuele premiekorting.

lid 4
De verzekeringnemer dient de premie op de overeengekomen wijze vooruit te betalen. Als de verzekeringnemer bij een betalingstermijn van een kwartaal, halfjaar of jaar de premie niet - tijdig - betaalt, kan ONVZ de termijn wijzigen in een maand.

Bij wijziging van de Basisverzekering in de loop van een maand past ONVZ de premie naar verhouding aan.

De verzekeringnemer mag de te betalen premie niet verrekenen met van ONVZ te vorderen vergoedingen.

lid 5
Als de verzekeringnemer niet - tijdig - de premie, niet verzekerde kosten, eigen risico’s of eigen bijdragen betaalt, kan ONVZ hem na de (premie)vervaldag schriftelijk aanmanen tot betaling. Bij betalingsachterstand van twee maandpremies, biedt ONVZ een betalingsregeling aan. Daarbij wijst ONVZ erop dat bij het niet accepteren van deze regeling of het niet betalen binnen de gestelde termijn, de Basisverzekering wordt beëindigd.

Als ONVZ maatregelen treft tot incasso van haar vordering komen alle redelijke kosten daarvan - al dan niet via een rechtszaak - voor rekening van de verzekeringnemer.

lid 6
Als u komt te overlijden, betaalt ONVZ de premie terug vanaf de dag die volgt op de dag van overlijden.

lid 7
De dekking en premieplicht van de Basisverzekering worden opgeschort tijdens detentie. Na de detentie is er weer dekking en moet weer premie worden betaald.

Artikel 7 Melding relevante gebeurtenissen

lid 1
Voor u of de verzekeringnemer geldt de verplichting de gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de Basisverzekering van betekenis kunnen zijn binnen 30 dagen aan ONVZ te melden. Voorbeelden hiervan zijn verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, detentie of beëindiging daarvan, het vervallen van de verzekeringsplicht of het aantreden als militair in werkelijke dienst. Schriftelijke berichten aan u of de verzekeringnemer verzendt ONVZ naar het adres volgens de Gemeentelijke Basisadministratie.

lid 2
Als u als verzekerde vanaf de leeftijd van 18 jaar een vrijwillig eigen risico wenst, moet ONVZ daarvan voor de 18e verjaardag een melding ontvangen. Anders berekent ONVZ de premie op basis van alleen het verplichte eigen risico.

Artikel 8 Herziening van premie of voorwaarden

lid 1
ONVZ kan de voorwaarden en/of de premie van de Basisverzekering voor alle verzekeringnemers of groepsgewijs wijzigen. Deze wijziging gaat in op een door ONVZ te bepalen datum. ONVZ stelt de verzekeringnemer schriftelijk op de hoogte van een wijziging. Een wijziging in de grondslag van de premie van de Basisverzekering gaat niet eerder in dan zes weken na de dag waarop deze aan de verzekeringnemer is meegedeeld.

lid 2
Als de verzekeringnemer niet akkoord gaat met de wijziging, kan hij de Basisverzekering beëindigen. Dit tenzij de wijziging rechtstreeks voortvloeit uit wijziging van een wettelijke bepaling. ONVZ moet de melding van beëindiging schriftelijk ontvangen vóór de dag waarop de wijziging ingaat of uiterlijk één maand nadat de verzekeringnemer de mededeling van de wijziging heeft ontvangen. Als ONVZ dan niets heeft vernomen, loopt de Basisverzekering door op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie.

lid 3
Een collectiviteitkorting op de Basisverzekering vervalt als niet meer wordt voldaan aan de voorwaarden in de collectieve verzekeringsovereenkomst. De Basisverzekering loopt dan door op individuele voorwaarden. Bedoelde overeenkomst is op te vragen bij de contractant (bijvoorbeeld de werkgever).

Artikel 9 Begin en einde van de Basisverzekering

lid 1
De ingangsdatum van de Basisverzekering is de dag waarop ONVZ de aanvraag tot het sluiten van de Basisverzekering heeft ontvangen. Als degene voor wie de zorgverzekering wordt gesloten op de dag waarop ONVZ het verzoek ontvangt al op grond van een zorgverzekering is verzekerd, kan de ingangsdatum op verzoek van de verzekeringnemer ook een latere dag zijn. De ingangsdatum is op het polisblad vermeld.

Vanaf 1 januari daaropvolgend vindt ieder jaar verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar, tenzij ONVZ uiterlijk op 31 december een schriftelijke opzegging heeft ontvangen.

lid 2
Als de Basisverzekering ingaat binnen vier maanden na het ontstaan van de verzekeringsplicht, is de ingangsdatum de dag waarop die plicht ontstond.

lid 3
Als de Basisverzekering ingaat binnen één maand nadat de vorige zorgverzekering is geëindigd door opzegging per 1 januari of door wijziging van de voorwaarden of premie, is de ingangsdatum de dag waarop de vorige zorgverzekering is geëindigd.

lid 4
ONVZ heeft niet het recht de Basisverzekering te beëindigen, tenzij sprake is van fraude (artikel 4) of wanbetaling (artikel 6 lid 5).

lid 5
De Basisverzekering eindigt op de dag die volgt op de dag waarop u komt te overlijden.

lid 6
De Basisverzekering eindigt op de dag waarop uw verzekeringsplicht vervalt. Dit is het geval als u niet meer verzekerd bent volgens de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt.

lid 7
De Basisverzekering eindigt als ONVZ door wijziging of intrekking van haar vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf geen Basisverzekering meer aanbiedt of uitvoert.
De Basisverzekering eindigt ook als u door wijziging van het werkgebied van ONVZ buiten dat werkgebied komt te wonen.
ONVZ informeert de verzekeringnemer hierover uiterlijk twee maanden voordat de Basisverzekering eindigt met vermelding van de reden en de datum waarop deze eindigt.

lid 8
De verzekeringnemer kan bij een nieuw dienstverband de Basisverzekering tussentijds opzeggen, als de opzegging verband houdt met de overstap van de collectieve verzekering van de vorige werkgever naar de collectieve verzekering van de nieuwe werkgever. De ingangsdatum van het nieuwe dienstverband dient direct aan te sluiten op de einddatum van het vorige dienstverband. Opzeggen van de Basisverzekering kan tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband ingaat. De opzegging en de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht en gaan in per de eerste van de kalendermaand volgend op die waarin ze zijn gedaan.

lid 9
Wanneer de verzekeringnemer een ander dan zichzelf heeft verzekerd, kan hij uw Basisverzekering opzeggen als deze verzekerde ergens anders een zorgverzekering heeft gesloten. De opzegging gaat in:

  • op de ingangsdatum van de andere zorgverzekering, als de opzegging voor die ingangsdatum door ONVZ is ontvangen, of
  • op de eerste dag van de tweede kalendermaand die volgt op de opzegging als de opzegging op of na die ingangsdatum door ONVZ is ontvangen.

lid 10
Bij het aangaan van de Basisverzekering, heeft de verzekeringnemer een bedenktijd van 14 dagen. De verzekeringnemer kan de verzekering schriftelijk opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten van de verzekering, of, als dat later is, binnen 14 dagen nadat hij de polisvoorwaarden heeft ontvangen. Opzegging betekent dat de verzekering nooit heeft bestaan. Hierdoor bestaat er geen aanspraak op dekking.

lid 11
Als u door het Zorginstituut Nederland (voorheen: College voor zorgverzekeringen) bent verzekerd, kunt u de Basisverzekering gedurende 14 dagen laten vervallen. Deze termijn loopt vanaf de datum waarop het zorginstituut u heeft meegedeeld dat hij voor u een zorgverzekering heeft gesloten. U moet aan het zorginstituut en ONVZ het volgende aantonen. Dat u al elders verzekerd was in de drie maanden na verzending van het besluit waarin het zorginstituut u opdraagt een zorgverzekering te (laten) sluiten en dat deze verzekering nog steeds van kracht is.

lid 12
Als u door het Zorginstituut Nederland (voorheen: College voor zorgverzekeringen) bent verzekerd en blijkt dat u niet verzekeringsplichtig was, vervalt de Basisverzekering vanaf de ingangsdatum op grond van onjuiste voorstelling van zaken.

lid 13
Als het Zorginstituut Nederland (voorheen: College voor zorgverzekeringen) de Basisverzekering namens u heeft gesloten, kan deze niet worden opgezegd in de eerste twaalf maanden waarover deze loopt.

Artikel 10 Geschillen

lid 1 
Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing.

lid 2 
Als u het niet eens bent met een door ONVZ genomen beslissing kunt u ONVZ verzoeken om heroverweging. Dit geldt ook voor de verzekeringnemer. U richt dit verzoek aan de afdeling Cliëntenservice van ONVZ.

lid 3 
Als ONVZ gemotiveerd aangeeft haar oorspronkelijke beslissing te handhaven of niet op het verzoek om heroverweging reageert, kunt u of kan de verzekeringnemer de klacht over de Basisverzekering voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). De Ombudsman Zorgverzekeringen van de SKGZ zal in eerste instantie door bemiddeling de klacht proberen op te lossen. Als dit niet tot resultaat heeft geleid, kunt u of kan de verzekeringnemer het geschil voorleggen aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van de SKGZ. Zij brengt een voor partijen bindend advies uit.

Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen
Postbus 291, 3700 AG Zeist
Telefoon: 030 698 83 60
E-mail: info@skgz.nl
Internet: www.skgz.nl

U of de verzekeringnemer kan de zaak ook voorleggen aan de bevoegde burgerlijke rechter. Als u of de verzekeringnemer hiervoor kiest, vervalt de mogelijkheid om de zaak voor te leggen aan de SKGZ.

lid 4  
Voor klachten over de wijze waarop ONVZ u of de verzekeringnemer heeft behandeld, kunt u of kan de verzekeringnemer zich ook wenden tot de afdeling Cliëntenservice en, in tweede instantie, tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. De Ombudsman Zorgverzekeringen van de SKGZ zal in eerste instantie door bemiddeling de klacht proberen op te lossen. Als dit niet tot resultaat heeft geleid, kunt u of kan de verzekeringnemer het geschil voorleggen aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van de SKGZ. Zij brengt een voor partijen bindend advies uit.

lid 5   
Klachten over formulieren van ONVZ kunt u of kan de verzekeringnemer indienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De klacht betreft formulieren die overbodig of te ingewikkeld zouden zijn. Een uitspraak van de NZa is bindend.

Nederlandse Zorgautoriteit
T.a.v. de Informatielijn/het Meldpunt
Postbus 3017, 3502 GA Utrecht
Telefoon: 0900 770 70 70
E-mail: informatielijn@nza.nl
Internet: www.nza.nl  

Artikel 11 Registratie van persoonsgegevens

lid 1 
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vraagt ONVZ om persoons- en andere gegevens en neemt deze op in haar persoonsregistratie. Deze gegevens gebruikt ONVZ voor het sluiten en uitvoeren van uw verzekering of de financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, statistische analyses, om te voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van veiligheid en integriteit van ONVZ en de financiële sector. Bij dit alles neemt ONVZ vanzelfsprekend de Wet bescherming persoonsgegevens in acht.

lid 2 
Stelt u geen prijs op informatie over producten en/of diensten, of wilt u uw toestemming voor het gebruik van uw e-mailadres intrekken? Meldt u dit dan schriftelijk bij ONVZ, Postbus 392, 3990 GD Houten, of via telefoonnummer 030 639 62 22, of via het contactformulier op www.onvz.nl.

lid 3 
In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan ONVZ uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doel hiervan is risico's te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op www.stichtingcis.nl. Voor meer informatie kunt u ook contact opnemen met het ONVZ Service Center via telefoonnummer 030 639 62 22.

lid 4 
Voor het uitvoeren van de Basisverzekering kan ONVZ aan derden (zorgverleners, leveranciers e.d.) inlichtingen vragen en geven om haar verplichtingen te kunnen nakomen. ONVZ doet dit via het landelijke internetportaal VECOZO (Veilige Communicatie in de Zorg). Voor de zorgverlener of leverancier zijn deze gegevens noodzakelijk om de kosten van de aan u verleende zorg te kunnen declareren. Onder inlichtingen wordt in dit verband verstaan uw adres- en polisgegevens. Als het om dringende reden noodzakelijk is dat zorgverleners of leveranciers geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, dan kunt u ons dat schriftelijk melden.

lid 5 
ONVZ is verplicht om het burgerservicenummer (BSN) in haar administratie op te nemen. Zorgverleners en andere dienstverleners in het kader van de Zorgverzekeringswet moeten het BSN gebruiken in hun communicatie. ONVZ gebruikt bij contacten met deze partijen ook het BSN.

Artikel 12 Uitsluitingen

lid 1
De Basisverzekering biedt geen dekking van kosten voor:

  1. eigen bijdragen volgens de AWBZ en in verband met bevolkingsonderzoek;
  2. aanstellingskeuringen en andere keuringen (bijvoorbeeld voor rijbewijs of vliegbrevet), attesten en vaccinaties, tenzij de Regeling zorgverzekering anders bepaalt;
  3. griepvaccinatie;
  4. alternatieve geneeswijzen;
  5. geneesmiddelen ter voorkoming van een ziekte in het kader van een reis;
  6. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg voor vrouwelijke verzekerden van 43 jaar of ouder;
  7. prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, anders dan de zorg beschreven in deel B artikel 7 lid 1;
  8. kraampakket, verbandwatten en steriel hydrofielgaas voor verloskundige zorg;
  9. niet nagekomen afspraken;
  10. incasso - al of niet via een rechtszaak - als u een nota niet - tijdig - betaalt aan een zorgverlener;
  11. schade veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer of muiterij, volgens artikel 3:38 Wet op het financieel toezicht.

lid 2 
Voor schade door terrorisme is de uitkeringsplicht van ONVZ beperkt. Het eventueel uit te keren bedrag is gelijk aan wat ONVZ ontvangt onder de herverzekering die ondergebracht is bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT). Als ONVZ zich niet bij de NHT heeft herverzekerd, is de uitkeringsplicht beperkt tot de situatie alsof zij wel tot herverzekering zou zijn overgegaan. De NHT-herverzekering biedt dekking tot maximaal € 1 miljard per kalenderjaar. Dit bedrag kan jaarlijks worden aangepast en geldt voor alle bij de NHT aangesloten verzekeraars samen.

Onder terrorisme wordt verstaan: gewelddadige handelingen, kwaadwillige besmetting of handelingen ter voorbereiding van een en ander waarbij aannemelijk is dat deze zijn beraamd of uitgevoerd met het doel politieke, religieuze of ideologische doelen te verwezenlijken. Preventieve maatregelen zijn daaronder begrepen.

lid 3 
Na een zeer uitzonderlijke omstandigheid als bedoeld in artikel 33 Zorgverzekeringswet of artikel 3.23 Besluit zorgverzekering kan een aanvullende bijdrage aan ONVZ ter beschikking worden gesteld. In dat geval heeft u, in aanvulling op lid 2, recht op een aanvullende vergoeding. De omvang van die vergoeding wordt bepaald volgens artikel 33 Zorgverzekeringswet of artikel 3.23 Besluit zorgverzekering.

Artikel 13 Lidmaatschap Vereniging ONVZ

De verzekeringnemer wordt met het sluiten van een Basisverzekering met ONVZ lid van de Vereniging ONVZ. Als de Basisverzekering onderdeel is van een collectief contract, wordt de betrokken contractant lid. Een verzekeringnemer van meerdere Basisverzekeringen kan maar eenmaal lid worden. Bij beëindiging van de Basisverzekering eindigt ook het lidmaatschap van de Vereniging.

Artikel 14 Materieel controleren

ONVZ heeft het recht na te gaan of het onderzoek dat of de behandeling die de zorgverlener in rekening brengt, ook daadwerkelijk is uitgevoerd en of u die zorg nodig had gezien uw gezondheidstoestand.

Artikel 15 Elektronische communicatie

lid 1 
Als u of de verzekeringnemer er voor kiest contact met ONVZ op te nemen langs elektronische weg, dan geldt dat ONVZ mededelingen ook langs elektronische weg aan u mag doen. Waar in de verzekeringsvoorwaarden wordt gesproken over ‘schriftelijk’, wordt in deze situatie ook verstaan ‘per e-mail’. Onder ‘adres’ wordt in die situatie verstaan ‘e-mailadres’.

lid 2 
Als u of de verzekeringnemer ons toestemming heeft gegeven voor het elektronisch verzenden van mededelingen, of voor het elektronisch toezenden van de polis, kan die toestemming weer worden ingetrokken. Dat kan op een van de volgende manieren:

  • schriftelijk: een schriftelijk verzoek moet zijn gericht aan ONVZ Zorgverzekeraar, Verzekerdenadministratie, Postbus 392, 3990 GD Houten;
  • via het contactformulier op www.onvz.nl.

Direct naar

Heeft u vragen?

Tel 030 639 62 22

Ma-vrij08.30 - 21.00 uur

Za09.00 - 13.00 uur
Contact

Zorgverzekeringen

Uw gezondheid is onze zorg. Met uitgebreide vergoedingen, aantrekkelijke premies en persoonlijke service.

Zorgverzekeringen >
Deze website maakt gebruik van cookies. Waarom? Klik hier voor meer informatie X Sluit deze melding