Inloggen MijnONVZ

Artikel 5 Medisch-specialistische zorg

lid 1
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor geneeskundige zorg, zoals medisch-specialisten die plegen te bieden. Een medisch-specialist verleent de zorg. Voor vergoeding is een verwijzing noodzakelijk van een huisarts, bedrijfsarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde of verpleeghuisarts, jeugdgezondheidszorgarts of consultatiebureau-arts, behalve bij onvoorziene behandeling. Als de medisch-specialistische zorg verband houdt met zwangerschap of bevalling kan een verloskundige ook verwijzen.

lid 2
a. Ziekenhuisopname
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor opname in een ziekenhuis op basis van de laagste klasse voor maximaal 365 dagen. Een onderbreking van maximaal 30 dagen geldt niet als onderbreking, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen voor weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 365 dagen.

ONVZ vergoedt de kosten voor medisch-specialistische behandeling, zoals hierna omschreven, en het verblijf, al dan niet met verpleging en verzorging. Ook vergoedt ONVZ de kosten van bij de behandeling behorende paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen tijdens de opname.

b. Niet-klinische medisch-specialistische zorg
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor medisch-specialistische zorg in of door een ziekenhuis, in de huispraktijk van de medisch-specialist of elders. ONVZ vergoedt de kosten van de medisch-specialistische behandeling en de bijbehorende verpleging, paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen.

c. Behandelingen van plastisch-chirurgische aard
De kosten van behandeling van plastisch-chirurgische aard vallen alleen onder de aanspraak als de behandeling is bestemd voor correctie van:

  1. afwijkingen van het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
  2. verminkingen als gevolg van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
  3. verlamde of verslapte bovenoogleden als gevolg van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
  4. de volgende aangeboren afwijkingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen;
  5. primaire geslachtskenmerken bij vastgestelde transseksualiteit.

d. In-vitrofertilisatie (ivf)
Voor ivf bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van de eerste, tweede en derde poging per bij u te realiseren zwangerschap zolang u bij aanvang van de betreffende poging jonger bent dan 43 jaar.
Als u bij aanvang van de eerste of tweede ivf-poging jonger bent dan 38 jaar, vergoedt ONVZ de kosten alleen als niet meer dan één embryo wordt teruggeplaatst.

Een ivf-poging houdt in:

  1. het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in uw lichaam;
  2. de follikelpunctie;
  3. de laboratoriumfase;
  4. het een of meer keren implanteren van één of twee embryo’s in de baarmoederholte om zwangerschap te doen ontstaan.

Bijzonderheden

  1. ONVZ vergoedt geen kosten van ivf als bij een goede prognose op basis van een risicoscore (Hunalt score) niet eerst een afwachtend beleid is gevoerd zoals vastgelegd in de richtlijn “onverklaarbare subfertiliteit” van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).
  2. Een icsi (intracytoplasmatische sperma-injectie)-behandeling met een ivf-behandeling, al dan niet met gebruikmaking van eiceldonatie, wordt gelijkgesteld aan een ivf-poging. Er bestaat geen aanspraak op vergoeding van de kosten van de eiceldonatie.
  3. Van een poging is sprake bij een geslaagde follikelpunctie. Alleen pogingen die daarna zijn afgebroken tellen mee voor het aantal pogingen. De terugplaatsing van de/alle bij een poging verkregen embryo’s (al dan niet tussentijds gecryopreserveerd) maakt deel uit van de poging waarmee de embryo’s verkregen zijn, zolang geen sprake is van een doorgaande zwangerschap.
  4. Van een doorgaande zwangerschap is sprake bij een levende embryo van ten minste twaalf weken zwangerschap vanaf de laatste menstruatie bij een spontaan ontstane zwangerschap. Voor de zwangerschapsduur bij ivf betekent dat tien weken na het moment van follikelpunctie. De bevruchting van de eicel vindt direct aansluitend aan de punctie plaats. Bij cryo-embryo’s geldt niet de punctie, maar het tijdstip van implantatie als beginpunt van de telling. De telperiode wordt daarmee vier dagen korter, dus in totaal negen weken en drie dagen.
  5. Een nieuwe poging na een doorgaande zwangerschap - spontaan of na ivf - geldt als nieuwe eerste poging.

e. Behandeling van chronische aspecifieke rugklachten
Voor behandeling van chronische aspecifieke rugklachten bestaat tot 1 januari 2016 ook aanspraak op vergoeding van de kosten van behandeling met toepassing van anaesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken als u deelneemt aan het onderzoek dat ZonMw financiert. Voor meer informatie over dit onderzoek kunt u contact opnemen met het ONVZ Service Center of raadpleeg www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

Als u voor 1 januari 2014 bent begonnen met een behandeling van chronische aspecifieke lage rugklachten met toepassing van radiofrequente denervatie, die volgens de Basisverzekering werd vergoed, dan vergoedt ONVZ de afronding van die behandeling tot 1 januari 2016.

f. Behandeling van therapieresistente hypertensie
Voor behandeling van therapieresistente hypertensie (verhoogde bloeddruk) bestaat tot 1 januari 2017 aanspraak op vergoeding van de kosten van behandeling met toepassing van percutane renale denervatie als u deelneemt aan het onderzoek dat ZonMw financiert. Voor meer informatie over dit onderzoek kunt u contact opnemen met het ONVZ Service Center of raadpleeg www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

Als u voor 1 januari 2014 bent begonnen met een behandeling van therapieresistente hypertensie met toepassing van percutane renale denervatie, die volgens de Basisverzekering werd vergoed, dan vergoedt ONVZ de afronding van die behandeling tot 1 januari 2017.

g. Intra-arteriële behandeling bij herseninfarct
Voor behandeling van een herseninfarct bij verzekerden bij wie behandeling met intraveneuze thrombolytica niet mogelijk of contra-geïndiceerd is, bestaat tot 1 januari 2017 aanspraak op vergoeding van de kosten van intra-arteriële thrombolyse (IAT). Voorwaarde is dat u deelneemt aan de landelijke studie die in Nederland wordt uitgevoerd naar IAT: Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands (MRCLEAN). Voor meer informatie over deze studie kunt u contact opnemen met het ONVZ Service Center of raadpleeg www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

Als u voor 1 januari 2014 bent begonnen met een behandeling van een herseninfarct met toepassing van intra-arteriële thrombolyse, die volgens de Basisverzekering werd vergoed, dan vergoedt ONVZ de afronding van die behandeling tot 1 januari 2017.

h. Transluminale endoscopische step-up benadering bij patiënten met geïnfecteerde pancreasnecrose
Abcessen bij geïnfecteerde pancreasnecrose kunnen in plaats van chirurgisch ook endoscopisch (toegang via slokdarm/maag) behandeld worden. Tot 1 januari 2018 bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van deze transluminale endoscopische behandeling als u deelneemt aan de landelijke, door ZonMW gefinancierde, studie TENSION: Transluminal ENdoscopic versus SurgIcal necrOsectomy in patients with infected pancreatic Necrosis. Voor meer informatie over deze studie en de ziekenhuizen die de behandeling uitvoeren, kunt u contact opnemen met het ONVZ Service Center of raadpleeg www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

i. Autologe stamceltransplantaties bij therapierefractaire patiënten met de ziekte van Crohn
Voor patiënten met een ernstige vorm van de ziekte van Crohn (chronische ontsteking van het maag-darmstelsel) die niet voldoende reageren op medicamenteuze behandeling met o.a.TNF-alfa blokkers, bestaat tot 1 januari 2018 aanspraak op vergoeding van de kosten van autologe stamceltransplantatie. Voorwaarde is dat u deelneemt aan een nationale prospectieve niet vergelijkende studie die door ZonMW wordt gefinancierd. Voor meer informatie over deze studie en de ziekenhuizen die de behandeling uitvoeren, kunt u contact opnemen met het ONVZ Service Center of raadpleeg www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

lid 3
Geen aanspraak bestaat op vergoeding van kosten voor:

  1. behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden anders dan als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
  2. liposuctie (wegzuigen van onderhuids vet) van de buik;
  3. abdominoplastiek (buikwandcorrectie), tenzij sprake is van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen of verminkingen als gevolg van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
  4. het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een - gehele of gedeeltelijke - borstamputatie;
  5. het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak;
  6. behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek (reconstructie van de huig);
  7. behandelingen gericht op sterilisatie (zowel man als vrouw);
  8. behandelingen gericht op het ongedaan maken van sterilisatie (zowel man als vrouw);
  9. behandelingen gericht op circumcisie (besnijdenis van de man);
  10. behandeling van plagiocefalie (scheve schedel) en brachycefalie (brede schedel) zonder craniosynostose (voortijdige vergroeiing van schedelnaden) met een redressiehelm.

lid 4
Voor vergoeding van kosten voor mondzorg door de kaakchirurg geldt niet dit artikel, maar artikel 17.
Voor vergoeding van kosten voor Gespecialiseerde GGZ (geestelijke gezondheidszorg) geldt niet dit artikel, maar artikel 24. Als geestelijke gezondheidszorg echter noodzakelijk is als onderdeel van de integrale behandeling door een medisch-specialist, dan worden de kosten niet apart vergoed volgens de artikelen 23 en 24, maar vallen ze onder het DBC-zorgproduct van de medisch-specialistische zorg.

Belangrijk

Dit artikel is onderdeel van de volledige voorwaarden van deze zorgverzekering.

Wilt u de volledige polisvoorwaarden van deze zorgverzekering? Bekijk dan de pagina polisvoorwaarden

Zorgverzekeringen

- Basisverzekering
- Zorgverzekering Extrafit
- Zorgverzekering Benfit
- Zorgverzekering Optifit
- Zorgverzekering Topfit
- Zorgverzekering Superfit
- Tandartsverzekering

Deze website maakt gebruik van cookies. Waarom? Klik hier voor meer informatie X Sluit deze melding