Inloggen MijnONVZ

Polisvoorwaarden Basisverzekering 2016

Algemene Bepalingen

Op de Basisverzekering zijn de Algemene Bepalingen en de Reglementen van toepassing.

Deel B Omvang Dekking ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering 2016

Artikel 1 Restitutiebasis

lid 1
De Basisverzekering biedt aanspraak op vergoeding van de in deel B beschreven kosten voor zorg en overige diensten. Daarbij zijn de bepalingen uit deel A-1 ook van toepassing. Binnen deze omschrijvingen bent u vrij in de keuze van zorgverlener.
Voor zorg in het buitenland geldt artikel 25.

lid 2
ONVZ vergoedt de kosten tot maximaal:

  1. het tarief volgens de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), of
  2. als er geen Wmg-tarief bestaat, een marktconform bedrag. Onder marktconform bedrag verstaat ONVZ: het door de zorgverlener in rekening gebrachte bedrag, voor zover dat in verhouding tot het door de overige zorgaanbieders in Nederland voor gelijksoortige activiteiten berekende bedrag niet onredelijk hoog is.

Voor verpleging en verzorging die worden vergoed in de vorm van een persoonsgebonden budget (Zvw-pgb) zoals bedoeld in artikel 7, lid 2 geldt echter de maximale vergoeding vermeld in het Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging.

lid 3
U heeft op verzoek aanspraak op bemiddeling. Hiervoor kunt u contact opnemen met de ONVZ ZorgConsulent (zie deel C).
Bij bemiddeling in verband met wachtlijsten houdt ONVZ rekening met medisch inhoudelijke factoren en daarnaast maatschappelijke normen van aanvaardbaarheid van wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren. Betreft de bemiddeling verpleging en verzorging zoals bedoeld in artikel 7, dan houdt ONVZ rekening met eventuele voor haar geldende afspraken over taakafstemming met de gemeente waar de zorg zal worden geleverd.

Artikel 2 Eigen risico

lid 1
Voor de Basisverzekering geldt een verplicht eigen risico. De hoogte van dit verplichte eigen risico is   € 385,-. U kunt naast dit verplichte eigen risico een vrijwillig eigen risico kiezen. De bedragen van het vrijwillig eigen risico staan in de premietabel, die onderdeel uitmaakt van de voorwaarden van de Basisverzekering.

lid 2
ONVZ brengt het eigen risico in mindering op vergoedingen vanuit de Basisverzekering. Daarbij is de volgorde eerst het verplichte en dan het vrijwillige eigen risico.

De volgende kosten vallen buiten het verplichte en vrijwillige eigen risico:

  1. kosten van huisartsenzorg, waaronder ook de kosten van inschrijving en van de multidisciplinaire eerstelijnszorg bedoeld in artikel 4. De kosten van met de zorg samenhangend onderzoek vallen wel onder het eigen risico als dat onderzoek – zoals beschreven in artikel 5 – elders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht;
  2. kosten van verpleging en verzorging zoals omschreven in artikel 7;
  3. kosten van door ONVZ aangewezen programma’s voor preventieve zorg. Deze programma’s kunnen betrekking hebben op preventie van diabetes, depressie, hart- en vaatziekten, chronisch obstructief longlijden, overgewicht of stoppen met roken. Een overzicht van de aangewezen programma’s voor preventieve zorg kunt u aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden;
  4. kosten van de medicatiebeoordeling chronisch receptplichtig geneesmiddelgebruik door een door ONVZ aangewezen apotheek. Een overzicht van de aangewezen apotheken kunt u aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden. De kosten van de receptplichtige geneesmiddelen zelf vallen wel onder het eigen risico;
  5. kosten van verloskundige zorg en kraamzorg. Kosten van hiermee samenhangende zorg, zoals geneesmiddelen en ambulancevervoer vallen wel onder het eigen risico, net als kosten van met de zorg samenhangend onderzoek dat elders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht;
  6. kosten van nacontrole van u als donor nadat de periode, bedoeld in artikel 10, lid 2 is verstreken alsmede de door u als donor gemaakte kosten van vervoer bedoeld in artikel 10, lid 4;
  7. kosten van het in bruikleen verstrekken van hulpmiddelen. De kosten van de daarbij behorende verbruiksartikelen en gebruikskosten vallen wel onder het eigen risico.

lid 3
ONVZ houdt geen verplicht eigen risico in op kosten van zorg of overige diensten waarvan zij de nota’s op of na 31 december 2017 heeft ontvangen en het niet aan u te wijten is dat ONVZ de nota niet voor 31 december 2017 heeft ontvangen.

lid 4
Kosten die niet onder de dekking van de Basisverzekering vallen, tellen niet mee voor het vol maken van het eigen risico.

lid 5
Als de Basisverzekering in de loop van een kalenderjaar ingaat of eindigt, berekent ONVZ het eigen risico als volgt:

  1. het geldende eigen risico wordt vermenigvuldigd met het aantal dagen waarop de verzekering liep of zal lopen;
  2. de uitkomst wordt gedeeld door het aantal dagen in het kalenderjaar.

Wordt u in de loop van een kalenderjaar 18 jaar, dan berekent ONVZ het eigen risico als volgt:

  1. het voor dat jaar geldende eigen risico wordt vermenigvuldigd met het aantal dagen waarover premie wordt betaald;
  2. de uitkomst wordt gedeeld door het aantal dagen in het kalenderjaar.

lid 6
Als het eigen risico wijzigt tijdens het kalenderjaar en u onmiddellijk voorafgaand aan die wijziging al onder een Basisverzekering was verzekerd, berekent ONVZ het eigen risico als volgt:

  1. ieder bedrag aan eigen risico in het betreffende kalenderjaar wordt vermenigvuldigd met het aantal dagen in dat jaar waarvoor het gold of zal gelden;
  2. deze bedragen worden bij elkaar opgeteld en gedeeld door het aantal dagen in het kalenderjaar.

lid 7
De uitkomsten bedoeld in lid 5 en 6 worden afgerond op hele euro’s.

lid 8
Voor de verrekening van het eigen risico wordt een DBC, DBC-zorgproduct, prestatie Basis GGZ of ZZP GGZ-zorgproduct toegerekend aan het jaar waarin de DBC, het DBC-zorgproduct, de prestatie Basis GGZ of het ZZP GGZ-zorgproduct wordt geopend.

Artikel 3 Preventieve zorg

lid 1

ONVZ vergoedt de kosten van zorg als omschreven in dit deel B ook als sprake is van de volgende vormen van preventie:

  1. geïndiceerde preventie, gericht op het voorkomen van ziekte bij mensen die een hoog risico op een aandoening hebben;
  2.  zorggerelateerde preventie, gericht op het voorkomen van complicaties of verergeren van een ziekte.

ONVZ vergoedt geen kosten voor anonieme behandeling via internet.

lid 2
Voor enkele vormen van geïndiceerde preventie zoals bedoeld in lid 1 gelden nadere voorwaarden die hieronder zijn omschreven.


a. Voetzorg bij diabetes mellitus
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor voetzorg bij diabetes mellitus ter voorkoming of ter behandeling van voetulcera. De zorg wordt verleend door:

  • de huisarts, of een daarmee gelijk te stellen arts/zorgverlener werkzaam onder de verantwoordelijkheid van een huisarts;
  • een podotherapeut, die geschoold en bekwaam is in het leveren van voetzorg voor diabetespatiënten. De podotherapeut kan onderdelen van de zorg uitbesteden aan een pedicure, die geschoold en bekwaam is in het leveren van voetzorg voor diabetespatiënten.

Welke zorg ONVZ vergoedt, hangt af van uw zorgprofiel. De huisarts, medisch specialist of podotherapeut stelt dit zorgprofiel vast tijdens de jaarlijkse voetcontrole, op basis van het risico op het ontstaan van voetproblemen. Het zorgprofiel beschrijft welke zorg nodig is om diabetische voetulcera te voorkomen.

Als u diabetes mellitus heeft, vergoedt ONVZ de kosten van:

  1. jaarlijkse voetcontrole, bestaande uit een anamnese, onderzoek en risico-inventarisatie;
  2. daarnaast, bij zorgprofiel 2, 3 en 4:
    • frequent gericht voetonderzoek, de daaruit voortvloeiende diagnostiek en behandeling van huid- en nagelproblemen en voetvorm- en standafwijkingen;
    • educatie over en initiëren van aanpassing van leefstijlfactoren als onderdeel van de behandelcyclus;
    • advisering over adequaat schoeisel.

ONVZ vergoedt deze zorg als huisartsenzorg (artikel 4), ook als deze onderdeel uitmaakt van integraal bekostigde multidisciplinaire eerstelijnszorg.

Voetzorg is niet hetzelfde als voetverzorging. Met voetverzorging wordt bedoeld de verzorgende handelingen zoals de verwijdering van eelt om cosmetische of verzorgende redenen alsmede het knippen van de teennagels. Deze kosten zijn uitgesloten van de aanspraak.

b. Begeleiding bij stoppen met roken
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van een stoppen-met-rokenprogramma, maximaal één keer per kalenderjaar. Een stoppen-met-rokenprogramma omvat op gedragsverandering gerichte geneeskundige zorg – al dan niet in combinatie met geneesmiddelen – met als doel te stoppen met roken.

Naast korte ondersteunende adviezen voor het stoppen met roken door huisarts, medisch specialist of verloskundige, vergoedt ONVZ ook intensievere begeleiding bij het stoppen met roken, zoals persoonlijke coaching, telefonische coaching en groepstraining door een huisarts, verpleegkundige of zorgverlener die geregistreerd staat in het kwaliteitsregister Stoppen met roken van het Partnership Stop met Roken. Het kwaliteitsregister Stoppen met roken kunt u raadplegen op www.kwaliteitsregisterstopmetroken.nl. Voor meer informatie kunt u ook contact opnemen met het ONVZ Service Center.

Als de begeleidende zorgverlener dit noodzakelijk acht, vergoedt ONVZ ook ondersteuning met geneesmiddelen. De geneesmiddelen moeten voorgeschreven zijn door de behandelend arts, medisch specialist, verloskundige of verpleegkundig specialist en onderdeel zijn van het behandelprogramma.

c. Preventie van depressie
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor zorg ter preventie van depressie als sprake is van een subklinische depressie. Iemand heeft dan depressieve klachten maar nog niet voldoende om van een depressie te spreken.

ONVZ vergoedt de kosten voor zorg verleend door of onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Een praktijkondersteuner, psycholoog of andere zorgverlener kan de zorg dus ook verlenen. ONVZ vergoedt de kosten als huisartsenzorg (artikel 4). De voorwaarden zoals daar omschreven zijn dan ook van toepassing op deze preventieve zorg. De zorg kan bestaan uit programma’s gebaseerd op de volgende therapievormen:

  • cognitieve gedragstherapie, waaronder het programma Kleur je leven of de cursus In de put, uit de put;
  • interpersoonlijke therapie;
  • problem solving therapy.

Geen aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van bewegingsgerichte programma’s.

d. Preventieve zorg bij overgewicht
Als sprake is van een BMI van 25-30 kg/m2, bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van algemene leefstijladviezen door of onder verantwoordelijkheid van een huisarts. Een praktijkondersteuner, leefstijladviseur, diëtist of andere zorgverlener kan de advisering dus ook uitvoeren. Deze advisering over leefstijl, voeding en gedragsverandering vergoedt ONVZ als huisartsenzorg (artikel 4). De daar beschreven voorwaarden zijn ook van toepassing op deze leefstijladvisering.

Als sprake is van:

  1. een BMI van minimaal 30 kg/m2, of
  2. een BMI van 25-30 kg/m2 in combinatie met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, een verhoogd risico op diabetes mellitus type II of een manifeste ziekte die samenhangt met het overgewicht, waarbij dit verhoogde risico of de samenhang met een ziekte is vastgesteld door de huisarts,

bestaat aanspraak op vergoeding van een deel van de kosten van een gecombineerde leefstijlinterventie, zoals hierna beschreven. U moet – voor aanvang van de gecombineerde leefstijlinterventie – een verwijzing hebben van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.

Een gecombineerde leefstijlinterventie is een samenhangend zorgprogramma dat gericht is op het aanwennen en behouden van gezond gedrag. Het bestaat uit drie componenten:

  • advisering over en begeleiding bij voeding- en eetgewoontes: ONVZ vergoedt de kosten als diëtetiek (artikel 17, lid 6) of huisartsenzorg (artikel 4). De voorwaarden zoals omschreven in de genoemde artikelen zijn dan ook van toepassing op deze advisering en begeleiding;
  • advisering over en begeleiding bij beweging. Als u jonger bent dan 18 jaar vergoedt ONVZ de kosten van advisering over en begeleiding bij beweging door een fysiotherapeut of een oefentherapeut als fysiotherapie en oefentherapie (artikel 17, lid 3). De voorwaarden zoals daar omschreven zijn dan ook van toepassing op deze advisering en begeleiding. Als u 18 jaar bent of ouder, komen deze kosten niet voor vergoeding in aanmerking. ONVZ adviseert om na te gaan of een eventuele aanvullende verzekering dekking biedt. ONVZ vergoedt de kosten van advisering over beweging door een leefstijladviseur onder de verantwoordelijkheid van een huisarts – voor alle leeftijden – als huisartsenzorg (artikel 4). De voorwaarden zoals daar omschreven zijn dan ook van toepassing op deze advisering; 
  • begeleiding bij gedragsverandering door of onder verantwoordelijkheid van een huisarts. Een praktijkondersteuner, leefstijladviseur, psycholoog of andere zorgverlener in de huisartsenpraktijk kan de begeleiding dus ook uitvoeren. ONVZ vergoedt de kosten als huisartsenzorg (artikel 4). De voorwaarden zoals daar omschreven zijn dan ook van toepassing op deze begeleiding.

e. Preventie van problematisch alcoholgebruik
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor zorg ter preventie van problematisch alcoholgebruik als sprake is van een hoog risico op problematisch alcoholgebruik of alcoholafhankelijkheid.

ONVZ vergoedt de kosten voor zorg verleend door of onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Een praktijkondersteuner, psycholoog of andere zorgverlener kan de zorg dus ook verlenen. ONVZ vergoedt de kosten als huisartsenzorg (artikel 4). De voorwaarden zoals daar omschreven zijn dan ook van toepassing op deze preventieve zorg.
De zorg kan bestaan uit kortdurende programma’s die zijn gebaseerd op de therapeutische principes van motiverende gespreksvoering of cognitieve gedragstherapie zoals de programma’s Minder drinken en De Drinktest, aangeboden door het Trimbos Instituut.

Geen aanspraak bestaat op vergoeding van kosten voor preventieve zorg voor kinderen van ouders met een alcoholverslaving, als het kind niet zelf een verhoogd risico op problematisch alcoholgebruik loopt.

f. Preventie van paniekstoornis
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor zorg ter preventie van paniekstoornissen als sprake is van een subklinische paniekstoornis. Iemand heeft dan paniekklachten maar er is geen sprake van een volwaardige paniekstoornis.

ONVZ vergoedt de kosten voor zorg verleend door of onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Een praktijkondersteuner, psycholoog of andere zorgverlener kan de zorg dus ook verlenen. ONVZ vergoedt de kosten als huisartsenzorg (artikel 4). De voorwaarden zoals daar omschreven zijn dan ook van toepassing op deze preventieve zorg.

De zorg kan bestaan uit kortdurende programma’s op basis van cognitieve gedragstherapie, waaronder het programma Geen Paniek.

Artikel 4 Huisartsenzorg

Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. Een huisarts of een daarmee gelijk te stellen arts/zorgverlener, werkzaam onder de verantwoordelijkheid van een huisarts, verleent de zorg. Als het gaat om individuele geneeskundige zorg bij infectieziekte- of tuberculosebestrijding kan ook een arts infectieziekte- of tuberculosebestrijding de zorg verlenen.

Huisartsenzorg zoals hiervoor beschreven omvat ook:

  • het daarmee samenhangende (laboratorium)onderzoek dat in de huisartsenpraktijk zelf wordt uitgevoerd. Voor vergoeding van kosten voor (laboratorium)onderzoek dat elders wordt verricht in opdracht van een huisarts geldt artikel 5;
  • multidisciplinaire eerstelijnszorg bij chronische aandoeningen;
  • voedselallergieonderzoek bij kinderen via de dubbelblinde, placebogecontroleerde voedselprovocatietest (DBPGVP). Deze kan ook worden uitgevoerd door een jeugdarts.

Individuele geneeskundige zorg bij infectieziekte- en/of tuberculosebestrijding omvat niet:

  • algemene preventieve maatregelen, zoals collectieve voorlichting en vaccinaties, en bron- en contactopsporing in verband met collectieve preventie;
  • voorlichting en advisering over en vaccinaties en geneesmiddelen ter voorkoming van een ziekte in het kader van een reis. ONVZ adviseert om na te gaan of uw aanvullende verzekering voor de kosten hiervan dekking biedt.

Artikel 5 Eerstelijnsdiagnostiek

ONVZ vergoedt de kosten van eerstelijnsdiagnostiek , uitgevoerd door een huisarts, verloskundige, eerstelijns diagnostisch centrum (EDC), productiesamenwerkingsverband of ziekenhuis.

Eerstelijnsdiagnostiek omvat diagnostiek die wordt uitgevoerd op aanvraag van een eerstelijnszorgverlener. De uitslagen komen bij deze zorgverlener terug. Het kan gaan om laboratoriumonderzoek – zoals bloedanalyses en urineonderzoek –, beeldvormende diagnostiek – zoals röntgenonderzoek – en om functieonderzoek – zoals het elektrocardiogram – .

ONVZ vergoedt de kosten voor eerstelijnsdiagnostiek alleen als deze is aangevraagd door een huisarts of verloskundige. Als de diagnostiek verband houdt met individuele zorg bij tuberculose(-infectie) of een infectieziekte kan ook een arts infectieziekte- of tuberculosebestrijding de eerstelijnsdiagnostiek aanvragen.

Voor diagnostiek in verband met prenatale screening geldt niet dit artikel, maar artikel 8.

Artikel 6 Medisch-specialistische zorg

lid 1
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten die plegen te bieden. De hoofdbehandelaar is een medisch specialist. Als de zorg in een ziekenhuis wordt verleend, kan ook een SEH-arts, verpleegkundig specialist of physician assistant hoofdbehandelaar zijn. U moet – voor aanvang van de zorg – een verwijzing hebben van een huisarts, bedrijfsarts, een andere medisch specialist, arts voor verstandelijk gehandicapten, specialist-ouderengeneeskunde of verpleeghuisarts,
jeugdarts of consultatiebureau-arts, behalve bij spoedeisende behandeling. Als de medisch-specialistische zorg verband houdt met zwangerschap of bevalling kan ook een verloskundige verwijzen.

Gaat het om behandelingen vermeld op de lijst Limitatieve lijst machtigingen medisch specialistische zorg dan vergoedt ONVZ de kosten van zorg alleen als zij toestemming vooraf heeft gegeven. U kunt deze lijst aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.znformulieren.nl. Vaak kan uw zorgverlener de toestemming voor u aanvragen.

lid 2
a. Ziekenhuisopname
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor opname in een ziekenhuis op basis van de laagste klasse voor een ononderbroken periode van ten hoogste 1095 dagen (3 niet-schrikkeljaren). Een onderbreking van maximaal 30 dagen geldt niet als onderbreking, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de periode van 1095 dagen. Onderbrekingen voor weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de periode van 1095 dagen.

ONVZ vergoedt de kosten voor medisch-specialistische zorg, zoals hierna omschreven, en het verblijf, al dan niet met verpleging en verzorging. Ook vergoedt ONVZ de kosten van bij de behandeling behorende paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen tijdens de opname.

b. Niet-klinische medisch-specialistische zorg
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor medisch-specialistische zorg in of door een ziekenhuis, in de huispraktijk van de medisch specialist of elders. ONVZ vergoedt de kosten van de medisch-specialistische behandeling en de bijbehorende verpleging, paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen.

c. Behandelingen van plastisch-chirurgische aard
De kosten van behandeling van plastisch-chirurgische aard vallen alleen onder de aanspraak als de behandeling is bestemd voor correctie van:

  1. afwijkingen van het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
  2. verminkingen als gevolg van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
  3. verlamde of verslapte bovenoogleden als gevolg van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
  4. de volgende aangeboren afwijkingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen;
  5. primaire geslachtskenmerken bij vastgestelde transseksualiteit.

d. In-vitrofertilisatie (ivf)
Voor ivf bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van de eerste, tweede en derde poging per bij u te realiseren zwangerschap zolang u bij aanvang van de betreffende poging jonger bent dan 
43 jaar.
Als u bij aanvang van de eerste of tweede ivf-poging jonger bent dan 38 jaar, vergoedt ONVZ de kosten alleen als niet meer dan één embryo wordt teruggeplaatst.

Een ivf-poging houdt in:

  1. het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in uw lichaam;
  2. de follikelpunctie;
  3. de laboratoriumfase;
  4. het een of meer keren implanteren van één of twee embryo’s in de baarmoederholte om zwangerschap te doen ontstaan.

Bijzonderheden

  1. ONVZ vergoedt geen kosten van ivf als bij een goede prognose op basis van een risicoscore (Hunault score) niet eerst een afwachtend beleid is gevoerd.
  2. Een icsi(intracytoplasmatische sperma-injectie)-behandeling met een ivf-behandeling, al dan niet met gebruikmaking van eiceldonatie, wordt gelijkgesteld aan een ivf-poging. Er bestaat geen aanspraak op vergoeding van de kosten van de eiceldonatie.
  3. Van een poging is sprake bij een geslaagde follikelpunctie. Alleen pogingen die daarna zijn afgebroken tellen mee voor het aantal pogingen. De terugplaatsing van de/alle bij een poging verkregen embryo’s – al dan niet tussentijds gecryopreserveerd – maakt deel uit van de poging waarmee de embryo’s verkregen zijn, zolang geen sprake is van een doorgaande zwangerschap.
  4. Van een doorgaande zwangerschap is sprake bij een levende embryo van ten minste twaalf weken zwangerschap vanaf de laatste menstruatie bij een spontaan ontstane zwangerschap. Voor de zwangerschapsduur bij ivf betekent dat tien weken na het moment van follikelpunctie. De bevruchting van de eicel vindt direct aansluitend aan de punctie plaats. Bij cryo-embryo’s geldt niet de punctie, maar het tijdstip van implantatie als beginpunt van de telling. De telperiode wordt daarmee vier dagen korter, dus in totaal negen weken en drie dagen.
  5. Een nieuwe poging na een doorgaande zwangerschap – spontaan of na ivf – geldt als nieuwe eerste poging.

lid 3
Voorwaardelijk toegelaten behandelingen

ONVZ vergoedt de kosten van de hierna beschreven voorwaardelijk toegelaten behandelingen, voor zover u voldoet aan de daarbij vermelde voorwaarden. De Minister kan in de loop van het kalenderjaar ook andere behandelingen voorwaardelijk toelaten. De totale lijst van voorwaardelijk toegelaten behandelingen kan daardoor in de loop van het jaar wijzigen. In de toelichting Voorwaardelijke toelating tot het basispakket 2016 staan alle voorwaardelijk toegelaten behandelingen beschreven, en welke ziekenhuizen deze behandelingen uitvoeren. Een actuele versie van deze toelichting kunt u aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

a. Behandeling van therapieresistente hypertensie
Voor behandeling van therapieresistente hypertensie – verhoogde bloeddruk – bestaat tot 1 januari 2017 aanspraak op vergoeding van de kosten van behandeling met toepassing van percutane renale denervatie voor zover u deelneemt aan het hoofdonderzoek naar de effectiviteit van deze zorg dat ZonMw financiert. Dezelfde vergoedingsregeling geldt ook voor zover u deelneemt aan aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het bedoelde hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht, als:

  • u wel aan de zorginhoudelijke criteria maar niet aan de andere criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek voldoet;
  • u niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd; of
  • u heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname aan het hoofdonderzoek is voltooid.

Als u voor 1 januari 2014 bent begonnen met een behandeling van therapieresistente hypertensie met toepassing van percutane renale denervatie, die volgens de Basisverzekering werd vergoed, dan vergoedt ONVZ de afronding van die behandeling tot 1 januari 2017.

b. Intra-arteriële behandeling bij herseninfarct
Voor behandeling van een herseninfarct bij verzekerden bij wie behandeling met intraveneuze thrombolytica niet mogelijk of contra-geïndiceerd is, bestaat tot 1 januari 2017 aanspraak op vergoeding van de kosten van intra-arteriële thrombolyse (IAT). Voorwaarde is dat u deelneemt aan de landelijke studie die in Nederland wordt uitgevoerd naar IAT: Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands (MRCLEAN). Dezelfde vergoedingsregeling geldt ook voor zover u deelneemt aan aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het bedoelde hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht, als:

  • u wel aan de zorginhoudelijke criteria maar niet aan de andere criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek voldoet;
  • u niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd; of
  • u heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname aan het hoofdonderzoek is voltooid.

Als u voor 1 januari 2014 bent begonnen met een behandeling van een herseninfarct met toepassing van intra-arteriële thrombolyse, die volgens de Basisverzekering werd vergoed, dan vergoedt ONVZ de afronding van die behandeling tot 1 januari 2017.

c. Transluminale endoscopische step-up benadering bij patiënten met geïnfecteerde pancreasnecrose
Abcessen bij geïnfecteerde pancreasnecrose kunnen in plaats van chirurgisch ook endoscopisch – met toegang via slokdarm/maag – behandeld worden. Tot 1 januari 2018 bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van deze transluminale endoscopische behandeling voor zover u deelneemt aan de landelijke, door ZonMw gefinancierde, studie TENSION: Transluminal ENdoscopic versus SurgIcal necrOsectomy in patients with infected pancreatic Necrosis.

Dezelfde vergoedingsregeling geldt ook voor zover u deelneemt aan aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het bedoelde hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht, als:

  • u wel aan de zorginhoudelijke criteria, maar niet aan de andere criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek voldoet;
  • u niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd; of
  • u heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname aan het hoofdonderzoek is voltooid.

d. Autologe stamceltransplantaties bij therapierefractaire patiënten met de ziekte van Crohn
Patiënten met een ernstige vorm van de ziekte van Crohn – chronische ontsteking van het maag-darmstelsel – die niet voldoende reageren op medicamenteuze behandeling met onder andere TNF-alfa blokkers, kunnen behandeld worden met behulp van autologe stamceltransplantatie. Tot 1 januari 2018 bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van deze autologe stamceltransplantatie voor zover u deelneemt aan het hoofdonderzoek naar de effectiviteit van deze zorg dat door ZonMw wordt gefinancierd.
Dezelfde vergoedingsregeling geldt ook voor zover u deelneemt aan aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het bedoelde hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht, als:

  • u wel aan de zorginhoudelijke criteria maar niet aan de andere criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek voldoet;
  • u niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd; of
  • u heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname aan het hoofdonderzoek is voltooid.

e. Adjuvante hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) bij coloncarcinoom
Patiënten met operatief verwijderd colorectaal carcinoom en een hoog risico op het ontwikkelen van peritonitis carcinomatosa kunnen behandeld worden met adjuvante hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC). Tot 1 oktober 2019 bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van deze adjuvante HIPEC voor zover u deelneemt aan het hoofdonderzoek naar de effectiviteit van deze zorg dat door ZonMw wordt gefinancierd.

f. Behandeling met belimumab bij systemische lupus erythematosus (SLE)
Volwassen patiënten met actieve auto-antilichaampositieve systemische lupus erythematosus (SLE) met een hoge mate van ziekte-activiteit en met een geschiedenis van behandelfalen op de standaardbehandeling, kunnen aanvullend op die standaardbehandeling behandeld worden met het geneesmiddel belimumab. Tot 1 juli 2019 bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van deze behandeling met belimumab voor zover u deelneemt aan het hoofdonderzoek naar de effectiviteit van deze zorg dat is vermeld in het advies van het
Zorginstituut van 29 april 2015.
Dezelfde vergoedingsregeling geldt ook voor zover u deelneemt aan aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het bedoelde hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht, als:

  • u wel aan de zorginhoudelijke criteria maar niet aan de criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek voldoet;
  • u niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd; of
  • u heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname aan het hoofdonderzoek is voltooid.

g. Behandeling met tumor infiltrerende lymfocyten bij uitgezaaid melanoom
Patiënten met uitgezaaid melanoom irresectabel stadium IIIc en stadium IV kunnen behandeld worden met tumor infiltrerende lymfocyten (TILs). Tot 1 juli 2019 bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van deze TIL-behandeling voor zover u deelneemt aan het hoofdonderzoek naar de effectiviteit van deze zorg dat door ZonMw wordt gefinancierd.
Dezelfde vergoedingsregeling geldt ook voor zover u deelneemt aan aanvullend
landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het bedoelde hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht, als:

  • u wel aan de zorginhoudelijke criteria maar niet aan de andere criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek voldoet;
  • u niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd; of
  • u heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname aan het hoofdonderzoek is voltooid.

h. Borstreconstructie na borstkanker met autologe vet transplantatie
Vrouwen die na borstkanker een borstreconstructie ondergaan, kunnen behandeld worden met autologe vet transplantatie. Tot 1 april 2020 bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van borstreconstructie na borstkanker met autologe vet transplantatie, voor zover u deelneemt aan het hoofdonderzoek naar de effectiviteit van deze zorg ‘The Breast Trial’.

i. Percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED) bij lumbale hernia
Patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom bij een lumbale hernia kunnen geopereerd worden door middel van percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED). Tot 1 januari 2020 bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van deze PTED-operatie, voor zover u deelneemt aan het hoofdonderzoek naar de effectiviteit van deze zorg dat door ZonMw wordt gefinancierd.
Dezelfde vergoedingsregeling geldt ook voor zover u deelneemt aan aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het bedoelde hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht, als:

  • u wel aan de zorginhoudelijke criteria maar niet aan de andere criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek voldoet;
  • u niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd; of
  • u heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname aan het hoofdonderzoek is voltooid.

lid 4
Geen aanspraak bestaat op vergoeding van kosten voor:

  1. behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden anders dan als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
  2. liposuctie – wegzuigen van onderhuids vet – van de buik;
  3. abdominoplastiek – buikwandcorrectie –, tenzij sprake is van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen of verminkingen als gevolg van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
  4. het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een – gehele of gedeeltelijke – borstamputatie;
  5. het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak;
  6. behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek – reconstructie van de huig –;
  7. behandelingen gericht op sterilisatie – zowel man als vrouw –;
  8. behandelingen gericht op het ongedaan maken van sterilisatie – zowel man als vrouw –;
  9. behandelingen gericht op circumcisie (besnijdenis van de man);
  10. behandeling van plagiocefalie – scheve schedel – en brachycefalie – brede schedel – zonder craniosynostose – voortijdige vergroeiing van schedelnaden – met een redressiehelm.

lid 5
Voor vergoeding van kosten voor mondzorg door de kaakchirurg geldt niet dit artikel, maar artikel 18.

Voor vergoeding van kosten voor Gespecialiseerde GGZ (geestelijke gezondheidszorg) geldt niet dit artikel, maar artikel 24. Als geestelijke gezondheidszorg echter noodzakelijk is als onderdeel van de integrale behandeling door een medisch specialist, dan worden de kosten niet apart vergoed volgens de artikelen 23 en 24, maar vallen ze onder het DBC-zorgproduct van de medisch-specialistische zorg.

Artikel 7 Verpleging en verzorging

lid 1
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij geen sprake is van verblijf. Deze zorg wordt ook wel wijkverpleging of intensieve kindzorg genoemd. De zorg bestaat uit verpleging en/of verzorging en omvat ook coördinatie, instructie, begeleiding bij zelfmanagement, signalering, individuele zorggerelateerde preventie en casemanagement. Een verpleegkundige, een verpleegkundig specialist of een verzorgende verleent de zorg.

ONVZ vergoedt de kosten van verpleging en verzorging waarbij de zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop, en waarbij geen sprake is van verblijf in een ziekenhuis, GGZ-instelling of een Wlz-instelling. Onder geneeskundige zorg wordt in dit verband verstaan: zorg zoals omschreven in de artikelen 4 tot en met 18, 23 en 24 van dit deel B.

Als u jonger bent dan 18 jaar vergoedt ONVZ de kosten van verzorging alleen als complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap de verzorging noodzakelijk maken, en daarbij tevens:

  • sprake is van behoefte aan permanent toezicht, of
  • 24 uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met één of meer specifieke verpleegkundige handelingen.

De aard, inhoud en omvang van de verpleging en verzorging worden vastgesteld door de wijkverpleegkundige of een HBO-gediplomeerd kinderverpleegkundige en vastgelegd in een zorgplan. Het zorgplan is een dynamische set van afspraken die u met de zorgverlener maakt over zorg en zelfmanagement, op basis van uw individuele doelen, behoefte en situatie. Het zorgplan moet voldoen aan de Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving, vastgesteld door beroepsvereniging Verplegenden & Verzorgenden Nederland (V&VN). U kunt dit normenkader aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

Voor vergoeding van de kosten van kraamzorg geldt niet dit artikel, maar artikel 8.

Wilt u deze zorg in het buitenland ontvangen, dan raden wij u aan om voor aanvang van de zorg contact op te nemen met de ONVZ ZorgConsulent om te bespreken of de zorg voldoet aan de voorwaarden van dit artikel. Zie over zorg in het buitenland ook artikel 25.

lid 2
ONVZ vergoedt de kosten van verpleging en verzorging bedoeld in dit artikel op uw verzoek in de vorm van een persoonsgebonden budget (Zvw-pgb). Bij de aanvraag en uitvoering van het Zvw-pgb zijn de voorwaarden van het Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging van toepassing. Dit reglement kunt u aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

ONVZ kent een Zvw-pgb alleen toe als het gaat om de in lid 1 bedoelde zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar of als uit het zorgplan, bedoeld in lid 1, blijkt dat u naar verwachting langdurig – dat wil zeggen voor een ononderbroken periode van minimaal twaalf maanden – aangewezen zult zijn op verpleging en verzorging.

Daarnaast moet het gaan om geïndiceerde zorg:

  • die vaak, maar op wisselende en/of ongebruikelijke tijdstippen of locaties nodig is, of
  • die 24 uur per dag in de buurt of op afroep beschikbaar moet zijn, of
  • die door de voorgaande omstandigheden moeilijk planbaar is, of
  • waarbij de te gebruiken hulpmiddelen of de zorg zelf zo specifiek zijn dat er een noodzaak is om (een) vaste zorgverlener(s) in te zetten.

U moet aannemelijk maken dat u – eventueel met behulp van een (wettelijk) vertegenwoordiger – in staat bent om het Zvw-pgb op zo’n manier in te zetten dat er sprake is van verantwoorde zorg en dat u – eventueel via een (wettelijk) vertegenwoordiger – in staat bent om zelf de geschikte zorgverlener(s) te selecteren te contracteren en aan te sturen.

Voor zorg die u ten laste van een Zvw-pgb declareert, hanteert ONVZ maximum uurtarieven. Deze staan vermeld in het Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging.

lid 3
Als u het niet eens bent met de door de wijk- of kinderverpleegkundige vastgestelde aard, inhoud of omvang van de verpleging en verzorging en u niet samen tot een oplossing kunt komen, vergoedt ONVZ de kosten van een herbeoordeling van dit onderdeel van het zorgplan door een andere wijk- of kinderverpleegkundige, als ONVZ u daar voor aanvang van de herbeoordeling toestemming voor heeft gegeven. ONVZ kan aan de toestemming voorwaarden verbinden, bijvoorbeeld dat een door haar aangewezen wijk- of kinderverpleegkundige de herbeoordeling uitvoert. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de ONVZ ZorgConsulent (zie deel C).

ONVZ kan ook zelf de door de wijk- of kinderverpleegkundige vastgestelde aard, inhoud en omvang van de verpleging en verzorging laten (her)beoordelen door haar (verpleegkundig) medisch adviseur.

Artikel 8 Geboortezorg

lid 1
Als vrouwelijke verzekerde heeft u aanspraak op vergoeding van de kosten voor verloskundige zorg zoals verloskundigen die plegen te bieden. Een verloskundige, een medisch specialist of een huisarts verleent de zorg, al dan niet in combinatie met zorg vanuit een geboortecentrum. Ook bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van kraamzorg zoals kraamverzorgenden die plegen te bieden. Deze omvat zorg voor de biologische moeder en zorg voor de pasgeborene, die ook afzonderlijk gedeclareerd kunnen worden.

Onderdeel van de verloskundige zorg is prenatale screening, die omvat:

  • het geven van informatie over prenatale screening (counseling);
  • structureel echoscopisch onderzoek (SEO) in het tweede trimester van de zwangerschap (de 20-weken echo);
  • een combinatietest – bestaande uit nekplooimeting en bloedonderzoek – voor zwangeren met een medische indicatie. De indicatie moet gesteld zijn door een huisarts, verloskundige of medisch specialist.

Als u daarvoor een medische indicatie van een huisarts, verloskundige of medisch specialist heeft, of als uit een combinatietest is gebleken dat er sprake is van een aanmerkelijke kans op een foetus met een chromosomale afwijking, dan vergoedt ONVZ ook prenataal vervolgonderzoek, zoals geavanceerd ultrageluidsonderzoek (GUO), de niet-invasieve prenatale test (NIPT) en invasieve diagnostiek.

ONVZ vergoedt het prenataal vervolgonderzoek eveneens bij een afwijkende uitslag van een NIPT die u zonder medische indicatie voor eigen rekening heeft laten uitvoeren. De kosten van de NIPT zelf worden in dat geval echter niet vergoed.

ONVZ vergoedt het prenataal vervolgonderzoek als medisch-specialistische zorg (artikel 6). De voorwaarden zoals daar omschreven zijn dan ook van toepassing en op de vergoeding brengt ONVZ eigen risico in mindering.

Als u geen medische indicatie heeft, dan mogen SEO en combinatietest alleen worden uitgevoerd door een zorgverlener die beschikt over een vergunning volgens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) of door een zorgverlener die een samenwerkingsafspraak heeft met een Regionaal Centrum voor prenatale screening met zo’n vergunning.

lid 2
De volgende situaties worden onderscheiden:

  1. Bevalling en kraamzorg in een ziekenhuis met medische indicatie
    Als bevalling in een ziekenhuis medisch noodzakelijk is, vergoedt ONVZ voor de moeder en haar kind, met ingang van de dag van bevalling, de kosten voor medisch-specialistische zorg en opname in het ziekenhuis volgens artikel 6.
  2. Bevalling en kraamzorg in een ziekenhuis zonder medische indicatie of in een geboortecentrum
    Als de bevalling en kraamzorg in een ziekenhuis plaatsvinden zonder medische indicatie, of in een geboortecentrum, vergoedt ONVZ voor de moeder en haar kind, met ingang van de dag van bevalling, de kosten voor verloskundige zorg en kraamzorg. Hiervoor geldt een eigen bijdrage voor zowel moeder als haar kind van € 16,50 per persoon per dag. Als het tarief van het ziekenhuis of het geboortecentrum meer is dan € 119,- per persoon per dag, dan wordt de eigen bijdrage met dit meerdere verhoogd.
    De vaststelling van het aantal opnamedagen gebeurt op basis van de opgave door het
    ziekenhuis of door het kraambureau dat kraamzorg verleent na ontslag uit het ziekenhuis.
  3. Bevalling en/of kraamzorg thuis
    Bij bevalling en kraamzorg thuis vergoedt ONVZ de kosten voor:
    • verloskundige zorg (inclusief voor- en nazorg) door de huisarts of verloskundige;
    • de inschrijving, intake en assistentie door een verpleegkundige of kraamverzorgende tijdens de bevalling – partusassistentie – tot maximaal drie uur na de bevalling;
    • tenminste 24 en maximaal 80 uren kraamzorg, gedurende maximaal 10 dagen, te rekenen vanaf de dag van bevalling. Het daadwerkelijke aantal uren kraamzorg is afhankelijk van de behoefte van moeder en haar kind en wordt vastgesteld en toegekend in overleg met ONVZ. Het uitgangspunt is wat het geboortecentrum of kraambureau op grond van het Landelijk Indicatie Protocol Kraamzorg indiceert.

    Hierbij geldt voor de vergoedingen voor partusassistentie en kraamzorg een eigen bijdrage van € 4,20 per uur.

Als na de bevalling in een ziekenhuis of geboortecentrum de kraamzorg thuis of in een kraamhotel plaatsvindt, vergoedt ONVZ de kosten voor kraamzorg zoals omschreven onder 3. Hierbij geldt dat ONVZ het aantal dagen doorgebracht in het ziekenhuis of geboortecentrum in mindering brengt op de genoemde termijn van maximaal 10 dagen.

Kosten van het kraamhotel anders dan voor kraamzorg worden niet vergoed.

ONVZ regelt graag voor u de kraamzorg. De aanvraagprocedure staat in deel C (Zorgdiensten).

Artikel 9 Revalidatie en zintuiglijk gehandicaptenzorg

lid 1
Medisch-specialistische revalidatie
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor medisch-specialistische revalidatie zoals revalidatieartsen die plegen te bieden.

Medisch-specialistische revalidatie omvat:

  1. algemene medisch-specialistische revalidatie;
  2. interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie.

Van algemene medisch-specialistische revalidatie is sprake als de revalidatiearts:

  • u op de polikliniek behandelt op verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts of een andere medisch specialist;
  • u in het ziekenhuis mede-behandelt;
  • in consult wordt geroepen voor een revalidatie-advies door bijvoorbeeld een andere medisch specialist, een huisarts of bedrijfsarts.

ONVZ vergoedt de kosten van interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie als:

  • bij u sprake is van complexe problematiek, dat wil zeggen samenhangende problemen op meerdere domeinen van het functioneren (bijvoorbeeld mobiliteit, communicatie, zelfverzorging en participatie), en
  • u voorafgaand aan de behandeling door de huisarts, een bedrijfsarts, jeugdarts of een andere medisch specialist gericht naar de revalidatiearts bent verwezen en de revalidatiearts de indicatie voor medisch-specialistische revalidatie heeft gesteld;
  • de revalidatiezorg wordt geleverd door een multidisciplinair team, waarbij de revalidatiearts eindverantwoordelijk is voor de inhoud en kwaliteit van de zorg;
  • deze zorg voor u het meest doeltreffend is ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap. De handicap is het gevolg van stoornissen of beperkingen in het bewegingsapparaat of van een aandoening van het centrale zenuwstelsel en leidt tot beperkingen in de communicatie, cognitie of gedrag, en
  • u met deze zorg een mate van zelfstandigheid kunt bereiken of behouden die, gegeven uw beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is.

Interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie kan plaatsvinden:

  1. in deeltijd- of dagbehandeling;
  2. tijdens een opname in een ziekenhuis of revalidatiecentrum, als daarmee spoedig betere resultaten te verwachten zijn dan met revalidatie zonder opname.

lid 2
Geriatrische revalidatie
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van geriatrische revalidatie zoals specialisten-ouderengeneeskunde die plegen te bieden, als:

  • sprake is van integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg, en
  • bij u sprake is van kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en
    trainbaarheid, en 
  • de zorg gericht is op het zodanig verminderen van uw functionele beperkingen dat terugkeer naar uw thuissituatie mogelijk is, en
  • de zorg bij aanvang gepaard gaat met een opname in een Wlz-instelling – ook wel verpleeghuis genoemd – of andere instelling die voor het leveren van geriatrische revalidatie wettelijk is toegelaten. Deze instelling heeft een gespecialiseerde afdeling ingericht voor het leveren van geriatrische revalidatiezorg.

Onder kwetsbaarheid verstaat ONVZ: een gelijktijdige afname op meerdere gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden, waarbij sprake is van verlies aan vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk.

Onder complexe multimorbiditeit verstaat ONVZ: de aanwezigheid van verschillende ziekten, die in combinatie leiden tot stoornissen, beperkingen, handicaps en verlies van welbevinden. De oorzaken van de problemen zijn moeilijk te ontrafelen en de effecten van de behandeling van de afzonderlijke ziekten vaak anders dan verwacht.

De geriatrische revalidatie moet binnen een week aansluiten op:

  • een ziekenhuisopname zoals bedoeld in artikel 6, lid 2a, waarbij u voorafgaand aan die ziekenhuisopname niet ten laste van de Wlz verbleef en werd behandeld in een verpleeghuis
    of andere instelling, of
  • het ontstaan van een acute aandoening waardoor – eveneens acuut – mobiliteitsstoornissen en/of afname van zelfredzaamheid zijn opgetreden, waarbij deze aandoening, de mobiliteitsstoornissen en/of de afname van de zelfredzaamheid ook bij aanvang van de geriatrische revalidatie nog bestaan en u voor de acute aandoening medisch-specialistische zorg heeft ontvangen.

De indicatie voor geriatrische revalidatiezorg wordt gesteld door:

  • de behandelend medisch specialist, met de specialist-ouderengeneeskunde, tijdens de
    ziekenhuisopname of
  • een klinisch geriater of een internist-ouderengeneeskunde, tijdens een geriatrisch assessment na de acuut opgetreden aandoening.

De medisch specialist en andere zorgverleners in het ziekenhuis werken in samenspraak met de specialist-ouderengeneeskunde tijdens de ziekenhuisopname al systematisch aan – duidelijkheid over – het vervolgtraject geriatrische revalidatiezorg.

De geriatrische revalidatiezorg wordt uitgevoerd door een multidisciplinair team onder leiding van een specialist-ouderengeneeskunde of verpleeghuisarts op basis van een behandelplan. Dit behandelplan voldoet aan de relevante richtlijnen van het Centraal BegeleidingsOrgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO) en de behandelkaders van Verenso (de beroepsorganisatie van specialisten-ouderengeneeskunde en sociaal geriaters).

ONVZ vergoedt de kosten van de geriatrische revalidatie voor maximaal een periode van zes maanden. In bijzondere gevallen kan ONVZ toestemming geven voor een langere periode.

De geriatrische revalidatie omvat ook de ambulante revalidatiezorg als die na overgang naar huis wordt voortgezet.

De kosten voor geriatrische revalidatiezorg worden in rekening gebracht met een DBC-zorgproduct.

lid 3
Zintuiglijk gehandicaptenzorg
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van geneeskundige zintuiglijk gehandicaptenzorg waarbij geen sprake is van verblijf, als: 

  • u een visuele beperking heeft, of
  • u een auditieve beperking heeft, of
  • u jonger bent dan 23 jaar en bij u sprake is van een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis, of 
  • als er sprake is van een combinatie van deze beperkingen.

Het moet gaan om multidisciplinaire zorg in verband met die beperking, gericht op het leren omgaan met, het opheffen of het compenseren van de beperking, met als doel u zo zelfstandig mogelijk te laten functioneren.

De zorg kan bestaan uit diagnostisch onderzoek, interventies die zich richten op het psychisch leren omgaan met de handicap, en interventies die uw beperking opheffen of compenseren en zo uw zelfredzaamheid vergroten.

Voor zintuiglijk gehandicaptenzorg aan verzekerden met een auditieve beperking of een communicatieve beperking als gevolg van een taalontwikkelingsstoornis moet u – voor aanvang van de zorg – een verwijzing hebben van een medisch specialist of een klinisch fysicus-audioloog van een audiologisch centrum. De verwijzing is gebaseerd op de richtlijnen van de Federatie van Nederlandse Audiologische Centra (FENAC). Bij eventuele nieuwe zorgvragen kan – als tussentijds geen wijziging in de stoornis is opgetreden – ook een huisarts of jeugdarts verwijzen.

Voor zintuiglijk gehandicaptenzorg aan verzekerden met een visuele beperking moet u – voor aanvang van de zorg – een verwijzing hebben van een medisch specialist op basis van de richtlijn  Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). Bij eventuele nieuwe zorgvragen kan – als tussentijds geen wijziging in de stoornis is opgetreden – ook een huisarts of jeugdarts verwijzen.

De zintuiglijk gehandicaptenzorg wordt geleverd door een multidisciplinair team, verbonden aan een ISO- of HKZ-gecertificeerde instelling:

  • die is aangesloten bij VIVIS of SIAC, of
  • met een WTZi-toelating voor behandeling van cliënten met een zintuiglijke beperking, die de ontwikkeling en naleving van het landelijke kwaliteitskader ondersteunt.

Voor volwassenen met een auditieve beperking of communicatieve beperking is de hoofdbehandelaar GZ-psycholoog. Orthopedagogen en andere disciplines kunnen deze taak ook of mede uitvoeren. Bij zintuiglijk gehandicaptenzorg aan auditief beperkte kinderen en jongeren is de hoofdbehandelaar een orthopedagoog of ontwikkelings- of GZ-psycholoog. Voor visueel beperkten is de hoofdbehandelaar oogarts of GZ-psycholoog. De klinisch fysicus of andere disciplines kunnen deze taak ook of mede uitvoeren.

Geen aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van:

  • ondersteuning bij het maatschappelijk functioneren (zoals doventolkzorg);
  • complexe, langdurige en levensbrede zorg aan doofblinden en prelinguaal doven.

Artikel 10 Orgaantransplantatie en -donatie

lid 1
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor transplantaties van weefsels en organen in een ziekenhuis als de transplantatie is verricht in:

  1. een EU- of EER-land, of
  2. een ander land, als de donor daar woont en deze uw echtgenoot, uw geregistreerd partner of uw bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad is.

ONVZ vergoedt ook de kosten van de medisch-specialistische zorg voor de selectie van de donor en de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor. Verder vergoedt ONVZ de kosten voor het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het vervoer van het postmortale transplantatiemateriaal in verband met de voorgenomen transplantatie.

lid 2
ONVZ vergoedt voor zorg aan de donor de kosten van zorg zoals omschreven in deze verzekering tot maximaal 13 weken na de datum van ontslag uit de instelling waarin de donor voor selectie of verwijdering van het transplantatiemateriaal is opgenomen. Bij een levertransplantatie is deze periode maximaal een half jaar. De aanspraak in dit lid betreft alleen kosten van verleende zorg die verband houdt met die opname.

lid 3
Voor de donor die geen zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet heeft, vergoedt ONVZ de kosten van het vervoer binnen Nederland in de laagste klasse van een openbaar vervoermiddel voor de selectie, opname en ontslag uit het ziekenhuis en voor de zorg bedoeld in lid 2 van dit artikel. Als dit medisch noodzakelijk is, kan dit vervoer ook per auto plaatsvinden.

Als een donor, die geen zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet heeft, in het buitenland woont en er transplantatie plaatsvindt van een nier, beenmerg of lever in Nederland, dan vergoedt ONVZ ook de kosten van het vervoer van de donor naar Nederland en terug. Daarbij vergoedt ONVZ aan deze donor ook de overige kosten gemoeid met de transplantatie, als die kosten verband houden met het wonen van de donor in het buitenland. Tot deze laatste kosten behoren in ieder geval niet de verblijfkosten in Nederland en eventuele gederfde inkomsten.

lid 4
Als u zelf donor bent, vergoedt ONVZ voor u als donor de kosten van vervoer zoals omschreven
in lid 3 van dit artikel.

Artikel 11 Dialysezorg

Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor niet-klinische hemodialyse en peritoneaaldialyse en de medisch-specialistische zorg die hierbij hoort. De zorg wordt verleend in een dialysecentrum of bij u thuis en kan gepaard gaan met onderzoek, behandeling, verpleging, farmaceutische zorg en psychosociale begeleiding van uzelf of van personen die helpen bij het uitvoeren van de dialyse thuis.

In geval van thuisdialyse omvat de aanspraak ook:

  1. de kosten voor de opleiding door het dialysecentrum van hen die de thuisdialyse uitvoeren of daarbij helpen; 
  2. het verstrekken of in bruikleen geven van de dialyse-apparatuur met toebehoren;
  3. de kosten van de regelmatige controle en onderhoud – vervanging inbegrepen –, en de kosten van de chemicaliën en vloeistoffen die nodig zijn voor de dialyse; 
  4. de overige gebruiksartikelen die redelijkerwijs nodig zijn bij de thuisdialyse (zoals een dialysestoel);
  5. kosten van de noodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum.

Deze onderdelen zijn van toepassing op hemodialyse en de verschillende vormen van peritoneaaldialyse. De kosten maken onderdeel uit van het DBC-zorgproduct dat het ziekenhuis of dialysecentrum in rekening brengt.

In geval van thuisdialyse vergoedt ONVZ, naast het DBC-zorgproduct, ook andere kosten die met de thuisdialyse samenhangen. Deze kosten vallen echter onder de hulpmiddelenzorg en worden vergoed volgens artikel 20 van het Reglement Hulpmiddelen. Het reglement kunt u aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

Artikel 12 Mechanische beademing

Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor mechanische beademing in een beademingscentrum en de medisch-specialistische zorg die hierbij hoort.

De beademing kan ook plaatsvinden bij u thuis onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum. Dan vergoedt ONVZ de kosten van:

  1. het door het beademingscentrum gebruiksklaar ter beschikking stellen van de benodigde apparatuur;
  2. de medisch-specialistische en farmaceutische zorg die bij de beademing hoort, verleend onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum.

Artikel 13 Oncologische aandoeningen bij kinderen

Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van centrale (referentie-)diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden lichaamsmateriaal door de Stichting Kinderoncologie Nederland (Skion).

Artikel 14 Trombosedienst

Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor zorg door de trombosedienst. U moet – voor aanvang van de zorg – een verwijzing hebben van een arts of medisch specialist. ONVZ vergoedt de kosten van:

  1. het regelmatig afnemen van bloedmonsters;
  2. het – onder verantwoordelijkheid van de trombosedienst laten – verrichten van de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken voor bepaling van de stollingstijd van het bloed;
  3. het beschikbaar stellen van apparatuur en toebehoren waarmee u zelf de stollingstijd van uw bloed kan meten;
  4. opleiding in het gebruik van deze apparatuur, en begeleiding bij uw metingen;
  5. advisering over de toepassing van geneesmiddelen voor beïnvloeding van de bloedstolling.

Het Reglement Hulpmiddelen bevat nadere voorwaarden voor de vergoeding onder 3. Het reglement kunt u aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

Artikel 15 Erfelijkheidsonderzoek en -advisering

Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van centrale (referentie-)diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden bloed- en beenmergpreparaten door een centrum voor erfelijkheidsonderzoek. U moet – voor aanvang van het onderzoek en de advisering – een verwijzing hebben van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.

ONVZ vergoedt de kosten van: het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek, de erfelijkheidsadvisering en de psychosociale begeleiding die bij deze zorg hoort. Als dit noodzakelijk is voor het advies aan u, vergoedt ONVZ ook de kosten van onderzoeken bij andere personen dan uzelf. Aan hen kan dan ook advisering plaatsvinden.

Artikel 16 Audiologische zorg

Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor zorg door een audiologisch centrum. U moet – voor aanvang van de zorg – een verwijzing hebben van een huisarts, bedrijfsarts, kinderarts of keel-, neus- en oorarts.

ONVZ vergoedt de kosten van:

  1. onderzoek naar het gehoor;
  2. advisering over aan te schaffen gehoorapparatuur;
  3. voorlichting over het gebruik van de apparatuur;
  4. psychosociale zorg noodzakelijk in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie;
  5. hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taalstoornissen voor kinderen.

Artikel 17 Paramedische zorg

lid 1
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van zorg zoals fysiotherapeuten, oefentherapeuten, ergotherapeuten, logopedisten en diëtisten die plegen te bieden. ONVZ vergoedt de kosten van behandeling op afwijkende praktijklocaties, zoals scholen voor regulier of speciaal onderwijs, (medisch) kinderdagverblijven of Centra voor Jeugd en Gezin alleen als zij hiervoor toestemming vooraf heeft gegeven. ONVZ geeft alleen toestemming voor incidentele behandeling op de bedoelde locaties als daarvoor een indicatie bestaat.
ONVZ vergoedt geen extra kosten voor behandeling buiten de reguliere werktijden.

Wilt u weten of de zorgverlener van uw keuze aan alle opleidingsvereisten voldoet, en beschikt
over de actuele kennis en ervaring die beroepsgenoten van belang vinden?

Op www.onvz.nl/polisvoorwaarden vindt u meer informatie over de verschillende kwaliteitsregisters voor paramedici. Voor meer informatie kunt ook contact opnemen met de ONVZ ZorgConsulent (zie deel C).

lid 2
Fysiotherapie en oefentherapie
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van behandeling door een fysiotherapeut,  kinderfysiotherapeut, manueel therapeut, oefentherapeut Mensendieck/oefentherapeut Cesar,
bekkenfysiotherapeut, geriatriefysiotherapeut of oedeemfysiotherapeut.
Er moet sprake zijn van een indicatie in verband met een aandoening, die in Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering is genoemd. De daarbij genoemde behandelduur mag niet zijn overschreden. Bij de in de bijlage genoemde aandoeningen ‘lymfoedeem’ en ‘littekenweefsel van de huid al dan niet na trauma’, kan ook een huidtherapeut de behandeling uitvoeren.

Als u 18 jaar of ouder bent, worden de kosten van de eerste 20 behandelingen voor de betreffende aandoening niet vergoed.

In afwijking van deze vergoedingsregeling vergoedt ONVZ, als u 18 jaar of ouder bent, de kosten van maximaal negen behandelingen bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie. Hier geldt de vergoeding dus vanaf de eerste behandeling.

Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering kunt u aanvragen bij het ONVZ Service Center of als Lijst chronische aandoeningen fysiotherapie 2016 raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

lid 3
Voor fysiotherapie en oefentherapie aan kinderen tot 18 jaar bestaat – voor andere gevallen dan bedoeld in lid 2 – aanspraak op vergoeding van de kosten van maximaal negen behandelingen door een fysiotherapeut, kinderfysiotherapeut, manueel therapeut, bekkenfysiotherapeut of oefentherapeut Mensendieck/oefentherapeut Cesar per indicatie per kalenderjaar.
Als na negen behandelingen nog geen toereikend resultaat is bereikt vergoedt ONVZ voor deze verzekerden de kosten van maximaal negen extra behandelingen door de genoemde zorgverleners per indicatie per kalenderjaar. De verzekerde moet – voor aanvang van de extra behandelingen – een verwijzing hebben van huisarts of medisch specialist.

lid 4
Ergotherapie
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor advisering, instructie, training of behandeling door een ergotherapeut met als doel de zelfzorg en zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen. ONVZ vergoedt maximaal tien behandeluren per kalenderjaar. De ergotherapeut verleent de zorg in zijn behandelruimte of bij u thuis.

lid 5
Logopedie
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor behandeling door een logopedist. ONVZ vergoedt de kosten van logopedische behandeling als deze een geneeskundig doel heeft en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht. ONVZ vergoedt geen kosten van behandeling ter ondersteuning van onderwijs zoals de behandeling van taalontwikkelingsstoornissen bij dialect of anderstaligheid.

lid 6
Diëtetiek

Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten met een medisch doel door een diëtist. ONVZ vergoedt maximaal 3 behandeluren per kalenderjaar.

Artikel 18 Mondzorg

lid 1
Aanspraak bestaat op vergoeding van kosten van mondzorg zoals omschreven in dit artikel. Waarop u precies aanspraak heeft, hangt af van uw leeftijd en van de vraag of er sprake is van een bijzondere situatie. Bent u jonger dan 18 jaar, dan geldt de aanspraak zoals omschreven in lid 4. Bent u 18 jaar of ouder, dan geldt de aanspraak zoals omschreven in lid 5. De aanspraak in bijzondere situaties geldt ongeacht uw leeftijd en is omschreven in lid 6.

Er kan een eigen bijdrage gelden. Zie hiervoor lid 5 en 6.
Soms is een advies of toestemming vooraf vereist. Zie daarvoor lid 2 en 3.

Mondzorg omvat:

  1. zorg zoals tandartsen die plegen te bieden. Een tandarts, kaakchirurg, orthodontist, tandprotheticus of mondhygiënist verleent de zorg; 
  2. chirurgische tandheelkundige zorg van specialistische aard. Een kaakchirurg verleent de zorg;
  3. verblijf in een ziekenhuis dat noodzakelijk is in verband met chirurgische tandheelkundige zorg van specialistische aard voor een ononderbroken periode van maximaal 1095 dagen (3 niet-schrikkeljaren), inclusief de kosten van verpleging en verzorging. Een onderbreking van maximaal 30 dagen geldt niet als onderbreking, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de periode van 1095 dagen. Onderbrekingen voor weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de periode van 1095 dagen. Ook vergoedt ONVZ de kosten van bij de behandeling behorende paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen tijdens de opname.

lid 2
Voor vergoeding van de kosten van mondzorg op de plaats waar de verzekerde verblijft (dus niet in de praktijk van de zorgverlener) is een positief schriftelijk advies van de huisarts of de medisch specialist vereist. Dit advies moet u meesturen als u de nota’s bij ONVZ declareert. Als de zorgverlener rechtstreeks declareert, moet u dit advies op verzoek van ONVZ overleggen.

lid 3
Toestemming vooraf van ONVZ is vereist voor vergoeding van de kosten van:

  1. zorg door een tandarts-specialist mondziekten of kaakchirurg als het gaat om parodontale zorg, extractie onder narcose, osteotomie of het plaatsen van een tandheelkundig implantaat;
  2. mondzorg als bedoeld in lid 4 en lid 5, als deze in een instelling voor bijzondere tandheelkunde plaatsvindt;
  3. mondzorg zoals bedoeld in lid 4 onder 12;
  4. mondzorg in bijzondere situaties (lid 6);
  5. een volledige prothetische voorziening – inclusief techniekkosten –, als deze kosten hoger zijn dan:
    • € 650,- per onder- of bovenkaak bij uitvoering door een tandarts, of
    • € 500,- per onder- of bovenkaak bij uitvoering door een tandprotheticus.

Bij uw aanvraag moet u een schriftelijke motivering van de zorgverlener en een behandelplan bijvoegen. De toestemming kan worden ingetrokken als de mondzorg niet meer nodig is, als u de aanwijzingen van de zorgverlener niet opvolgt of als u de mondhygiëne ernstig verwaarloost.

lid 4
Mondzorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar

Als u jonger bent dan 18 jaar bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van:

  1. eenmaal per jaar periodiek preventief tandheelkundig onderzoek, of meerdere keren uitsluitend als dat om tandheelkundige redenen noodzakelijk is;
  2. incidenteel tandheelkundig consult;
  3. het verwijderen van tandsteen;
  4. fluoride-applicatie als minimaal één element van het blijvende gebit doorgebroken is, maximaal tweemaal per jaar, tenzij u die zorg, tandheelkundig, meer keren per jaar nodig heeft;
  5. sealing (aanbrengen van een beschermlaag);
  6. parodontale zorg (voor tandvlees);
  7. anesthesie;
  8. endodontische zorg (voor het binnenste van de tand);
  9. restauratie van gebitselementen met plastische materialen;
  10. gnathologische zorg (voor de kaak en de kauwspieren);
  11. uitneembare prothetische voorzieningen;
  12. tandvervangende zorg met niet-plastische materialen en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten. De zorg moet de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreffen die niet zijn aangelegd, of ontbreken als direct gevolg van een ongeval;
  13. chirurgische tandheelkundige zorg, behalve de kosten van het aanbrengen van tandheelkundige implantaten;
  14. röntgenonderzoek, behalve de kosten van röntgenonderzoek voor orthodontische zorg.

De (meer)kosten van deze zorg buiten de reguliere praktijkuren worden alleen vergoed als het verlenen van die zorg in redelijkheid niet kon worden uitgesteld.

lid 5
Mondzorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder

Als u 18 jaar of ouder bent, bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van:

  1. chirurgische tandheelkundige zorg van specialistische aard en het bijbehorende röntgenonderzoek, behalve van de kosten van parodontale chirurgie, het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en ongecompliceerde extracties. U moet – voor aanvang van de zorg – een verwijzing hebben van een tandarts, huisarts of medisch specialist;
  2. uitneembare volledige niet-implantaatgedragen prothetische voorzieningen voor de boven- en/of onderkaak (volledige immediaatprothese, volledige vervangingsprothese of volledige overkappingsprothese).

Bij vervaardiging en plaatsing van een uitneembare volledige prothetische voorziening voor boven- en/of onderkaak geldt een eigen bijdrage van 25% van de kosten voor een volledige immediaatprothese, een volledige vervangingsprothese of een volledige niet-implantaatgedragen overkappingsprothese.

ONVZ vergoedt 100% van de kosten van reparatie en rebasen van een bestaande uitneembare volledige prothetische voorziening of van een bestaande volledige overkappingsprothese. Onder rebasen verstaat ONVZ: het opvullen van de ruimte tussen de kaak en prothese om deze vaster op een geslonken kaak te laten zitten.

lid 6
Mondzorg in bijzondere situaties, ongeacht leeftijd
ONVZ vergoedt de kosten van bijzondere tandheelkundige zorg, dat wil zeggen de tandheelkundige zorg die noodzakelijk is:

  1. als u een zo ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft dat u zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder de aandoening, of
  2. als u een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft en u zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder de aandoening, of 
  3. als een medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en u zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder de aandoening.

Voor een verzekerde van 18 jaar en ouder geldt bij behandelingen die niet rechtstreeks in verband staan met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige zorg, een eigen bijdrage. De eigen bijdrage is gelijk aan het bedrag dat in rekening zou zijn gebracht voor de reguliere behandeling, dus als u niet in het kader van bijzondere tandheelkunde zou zijn behandeld.

ONVZ vergoedt binnen mondzorg in bijzondere situaties ook de kosten van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat, het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur en een uitneembare volledige prothetische voorziening geplaatst op implantaten als sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak. Het implantaat moet dienen voor bevestiging van een uitneembare prothese. De suprastructuur is het gedeelte op het implantaat dat boven het tandvlees zit.

Voor een uitneembare volledige prothetische voorziening, al dan niet te plaatsen op implantaten, geleverd in het kader van bijzondere tandheelkundige zorg, geldt een eigen bijdrage van € 125,- per kaakdeel.

ONVZ vergoedt binnen mondzorg in bijzondere situaties de kosten van orthodontische zorg alleen als sprake is van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk zijn.

Artikel 19 Farmaceutische zorg

lid 1
Aanspraak bestaat op:

  1. de door ONVZ aangewezen geregistreerde geneesmiddelen uit Bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering. De aanwijzing door ONVZ is zodanig dat van alle werkzame stoffen die voorkomen in de Regeling zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen tenminste één geneesmiddel voor u beschikbaar is. De nadere omschrijving van de aanspraak is opgenomen in het Reglement Farmaceutische zorg. Dit reglement kunt u aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden;
  2. de geneesmiddelen – onder voorwaarde dat het rationele farmacotherapie betreft – als bedoeld in:
    • artikel 40, lid 3, onder a Geneesmiddelenwet.
      Dit artikel gaat over apotheekbereidingen, ook wel magistrale bereidingen genoemd. Kosten van apotheekbereidingen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan een niet in Bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering genoemd, geregistreerd geneesmiddel zijn uitgesloten van de aanspraak;
    • artikel 40, lid 3, onder c Geneesmiddelenwet, die op verzoek van een arts bedoeld in die bepaling, in Nederland zijn bereid door een fabrikant bedoeld in artikel 1, lid 1, onder mm van die wet.
      Dit artikel gaat over geneesmiddelen waarvoor in Nederland geen handelsvergunning is. Er bestaat in individuele gevallen aanspraak op deze geneesmiddelen als de behandelend arts toestemming van de overheid heeft gekregen om het geneesmiddel in Nederland te laten bereiden door een in Nederland toegelaten fabrikant;
    • artikel 40, lid 3, onder c Geneesmiddelenwet, die in de handel zijn in een ander land en op verzoek van een arts bedoeld in die bepaling, binnen Nederland worden gebracht en bestemd zijn voor een patiënt van hem die aan een ziekte lijdt die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners. Dit artikel gaat over geneesmiddelen waarvoor in Nederland geen handelsvergunning is. Er bestaat in individuele gevallen aanspraak op deze geneesmiddelen als de behandelend arts toestemming van de overheid heeft gekregen om het geneesmiddel in het buitenland te bestellen.
      Onder rationele farmacotherapie wordt verstaan behandeling of diagnostiek met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid blijkt uit wetenschappelijke literatuur en dat het meest economisch is.
  3. polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten.
    De kosten van een geneesmiddel opgenomen in Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering worden alleen vergoed als wordt voldaan aan de in deze bijlage genoemde indicatievoorwaarden.
    Bijlage 1 en 2 van de Regeling zorgverzekering kunnen tijdens het jaar wijzigen. Een actueel overzicht kunt u raadplegen op www.wetten.nl of opvragen bij het ONVZ Service Center. Daar kunt u ook met vragen over dit onderwerp terecht.
    ONVZ vergoedt ook de kosten van terhandstelling van de hierboven bedoelde geneesmiddelen en de kosten van advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van de geneesmiddelen. Dit advies en deze begeleiding worden uitgevoerd door BIG-geregistreerde zorgverleners.
    Onder dit advies en deze begeleiding vallen:
    • begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel;
    • instructie patiënt receptplichtig geneesmiddel-gerelateerd hulpmiddel;
    • medicatiebeoordeling chronisch receptplichtig geneesmiddelgebruik;
    • farmaceutische begeleiding bij dagbehandeling/polikliniekbezoek;
    • farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname;
    • farmaceutische begeleiding in verband met ontslag uit het ziekenhuis.

lid 2
De in lid 1 bedoelde middelen moeten voorgeschreven zijn door de behandelend arts, medisch specialist, tandarts, tandarts-specialist, verloskundige, verpleegkundig specialist of physician assistant. Terhandstelling geschiedt onder verantwoordelijkheid van een apotheker of apotheekhoudend huisarts.

lid 3
ONVZ vergoedt de kosten van dieetpreparaten alleen als niet kan worden volstaan met aangepaste normale voeding en andere bijzondere voeding en u:

  • lijdt aan een stofwisselingsstoornis, of 
  • lijdt aan een voedselallergie, of
  • lijdt aan een resorptiestoornis, of
  • lijdt aan een, via een gevalideerd screeningsinstrument vastgestelde, ziektegerelateerde ondervoeding of een risico daarop, of
  • daarop bent aangewezen volgens de richtlijnen van de betreffende beroepsgroepen in Nederland.

lid 4
Bij in de Regeling zorgverzekering genoemde zelfzorggeneesmiddelen voor chronisch gebruik vergoedt ONVZ niet de kosten van het gebruik gedurende de eerste vijftien dagen. Dit betreft laxantia, kalktabletten, middelen bij allergie, middelen tegen diarree, middelen ter bescherming van de ogen tegen uitdroging en maagledigingsmiddelen, als ook andere geneesmiddelen met eenzelfde werkzaam bestanddeel en in dezelfde toedieningsvorm.

Ook bij in de Regeling zorgverzekering genoemde maagzuurremmers voor chronisch gebruik – inclusief combinatiepreparaten die een maagzuurremmer bevatten – vergoedt ONVZ niet de kosten van het gebruik gedurende de eerste 15 dagen.

lid 5
De in de Regeling zorgverzekering genoemde geneesmiddelen zijn zoveel mogelijk ingedeeld in groepen van onderling vervangbare geneesmiddelen. Per groep stelt de overheid een vergoedingslimiet vast. Als voor een geneesmiddel de in rekening gebrachte prijs hoger is dan de vergoedingslimiet geldt het verschil als eigen bijdrage. Een eigen bijdrage geldt ook voor een geneesmiddel dat wordt bereid uit een geneesmiddel met een eigen bijdrage.

lid 6
Het Reglement Farmaceutische zorg stelt nadere voorwaarden over de doelmatigheid van de farmaceutische zorg. Dit betreft onder andere toestemmingsvereisten, afleverhoeveelheden, advies en begeleiding. U kunt het reglement aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

lid 7
Geen aanspraak bestaat op vergoeding van kosten van:

  • farmaceutische zorg in de door de Regeling zorgverzekering bepaalde gevallen;
  • niet in Bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering genoemde, in Nederland geregistreerde geneesmiddelen;
  • de eigen bijdrage volgens lid 5;
  • andere dan in de Regeling zorgverzekering genoemde zelfzorggeneesmiddelen;
  • geneesmiddelen in geval van ziekterisico bij reizen;
  • geneesmiddelen voor onderzoek als bedoeld in artikel 40, lid 3, onderdeel b Geneesmiddelenwet;
  • geneesmiddelen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan een geregistreerd geneesmiddel, dat niet in Bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering is opgenomen;
  • geneesmiddelen bedoeld in artikel 40, lid 3, onderdeel f Geneesmiddelenwet. Het betreft geneesmiddelen waarvoor een aanvraag om een handelsvergunning bij het Europees Geneesmiddelenbureau is ingediend of waarmee nog klinische proeven gaande zijn.

lid 8
De Minister kan – ook in de loop van het kalenderjaar – geneesmiddelen voorwaardelijk toelaten. De lijst van voorwaardelijk toegelaten geneesmiddelen kan daardoor in de loop van het jaar wijzigen. In de toelichting Voorwaardelijke toelating tot het basispakket 2016 staan alle voorwaardelijk toegelaten geneesmiddelen beschreven. De actuele versie van deze toelichting kunt u aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

Artikel 20 Hulpmiddelenzorg

lid 1
Aanspraak bestaat op vergoeding van kosten van functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen, als genoemd in de Regeling zorgverzekering en het Reglement Hulpmiddelen van ONVZ. In uitzondering op de aanspraak op vergoeding van kosten, verstrekt ONVZ een aantal hulpmiddelen in bruikleen. In het Reglement Hulpmiddelen zijn ook de voorwaarden voor vergoeding, bruikleenverstrekking en de specifieke vereisten per hulpmiddel opgenomen. Het reglement kunt u aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op
www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

lid 2
Waar dit blijkt uit het Reglement Hulpmiddelen is voor verstrekking, vervanging, correctie of herstel van een hulpmiddel toestemming vooraf van ONVZ vereist. Daarbij kan ONVZ nadere voorwaarden stellen.

lid 3
De kosten van normaal gebruik – zoals kosten van energiegebruik en batterijen – worden niet vergoed, behalve als het Reglement Hulpmiddelen anders bepaalt.

lid 4
ONVZ vergoedt alleen de kosten van hulpmiddelen, of verstrekt ze in bruikleen, als de hulpmiddelen noodzakelijk zijn, doelmatig en niet onnodig luxe uitgevoerd of onnodig gecompliceerd. Er bestaat in principe geen aanspraak op vergoeding van kosten of verstrekking in bruikleen als het hulpmiddel alleen dient voor gebruik op de werkplek of als onderwijsvoorziening. Om de werkplek voor een slechthorende aan te passen kunnen persoonlijke hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de hoorfunctie hierop een uitzondering vormen. De voorwaarden daarvoor zijn opgenomen in het Reglement Hulpmiddelen.

lid 5
ONVZ vergoedt alleen de kosten van verbandmiddelen bij een ernstige aandoening waarbij langdurige medische behandeling met deze middelen nodig is.

lid 6
Kosten van hulpmiddelen en verbandmiddelen ingezet in de thuissituatie onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist, maken in sommige gevallen deel uit van de medisch-specialistische zorg. Zij vallen dan niet onder deze vergoeding, maar worden via een DBC-zorgproduct vergoed. Hierbij is het rapport Afbakening hulpmiddelenzorg en geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden 2 van het CVZ – inmiddels: Zorginstituut Nederland – leidend. Dit rapport kunt u aanvragen bij het ONVZ Service Center of
raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

Als u verblijft en behandeld wordt in een Wlz-instelling vallen de kosten van voorgeschreven hulpmiddelen en verbandmiddelen ook niet onder dit artikel. De vergoeding valt dan onder de aanspraken van de Wlz.

lid 7
De Minister kan – ook in de loop van het kalenderjaar – hulpmiddelen voorwaardelijk toelaten. De lijst van voorwaardelijk toegelaten hulpmiddelen kan daardoor in de loop van het jaar wijzigen. In de toelichting Voorwaardelijke toelating tot het basispakket 2016 staan alle voorwaardelijk toegelaten hulpmiddelen beschreven. De actuele versie van deze toelichting kunt u aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

Artikel 21 Ambulancevervoer

lid 1
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van vervoer per ambulance-auto van een ambulancevervoerder als ander vervoer – per openbaar vervoermiddel, taxi, of eigen auto – om medische redenen niet verantwoord is. ONVZ vergoedt vervoer over een afstand van maximaal 200 kilometer, tenzij ONVZ toestemming heeft gegeven voor vervoer over een grotere afstand.

lid 2
ONVZ vergoedt de kosten van vervoer:

  1. naar een zorgverlener of een instelling waar u zorg zult ontvangen waarvan de kosten – geheel of gedeeltelijk – gedekt zijn door de Basisverzekering;
  2. naar een instelling waarin u wordt opgenomen ten laste van de Wlz;
  3. als u jonger bent dan 18 jaar: naar een persoon bij wie of een instelling waarin u geestelijke gezondheidszorg zult ontvangen waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk voor rekening van de gemeente komen;
  4. vanuit een instelling waar u bent opgenomen naar een zorgverlener of instelling waar u een onderzoek of een behandeling zult ondergaan, gedekt volgens de Wlz;
  5. vanuit een instelling waar u bent opgenomen naar een zorgverlener of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese, als de prothese – geheel of gedeeltelijk – gedekt is volgens de Wlz;
  6. van de in dit lid genoemde zorgverleners of instellingen naar uw eigen woning of naar een andere woning, als u in uw eigen woning redelijkerwijs niet de nodige verzorging kunt krijgen.

lid 3
Geen aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van vervoer in verband met zorg gedurende een dagdeel in een Wlz-instelling.

lid 4
Als ziekenvervoer per ambulance-auto niet mogelijk is kunt u ONVZ vooraf toestemming vragen voor vervoer met een ander middel van vervoer.

Artikel 22 Zittend ziekenvervoer

lid 1
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van vervoer per openbaar vervoermiddel in de laagste klasse, per taxi of per eigen auto tot maximaal 200 kilometer enkele reisafstand. Als ONVZ u toestemming geeft voor zorg bij een bepaalde persoon of instelling, geldt de beperking tot 200 kilometer niet.

lid 2
ONVZ vergoedt de kosten van zittend ziekenvervoer alleen als zij toestemming vooraf heeft gegeven. Bij het verlenen van toestemming kan ONVZ voorwaarden stellen aan de wijze waarop het vervoer plaatsvindt.

lid 3
Bij gebruik van de eigen auto vergoedt ONVZ € 0,30 per kilometer. ONVZ gaat bij het vaststellen van de vergoeding uit van de optimale route per auto volgens de routeplanner Routenet.

lid 4
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor vervoer van en naar een persoon, instelling of woning zoals bedoeld in artikel 21, lid 2 a, b, d, e en f als:

  • u nierdialyse moet ondergaan;
  • u oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie moet ondergaan;
  • u zich uitsluitend met een rolstoel kunt verplaatsen;
  • uw gezichtsvermogen zo is beperkt dat u zich niet zonder begeleiding kunt verplaatsen;
  • u jonger bent dan 18 jaar en u bent aangewezen op verzorging vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap als bedoeld in artikel 7.

lid 5
In andere gevallen dan genoemd in lid 4 bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van zittend ziekenvervoer als u voor de behandeling van een langdurende ziekte of aandoening langdurig bent aangewezen op zittend ziekenvervoer en het niet vergoeden van de kosten voor u leidt tot een onbillijkheid van overwegende aard.

lid 6
Geen aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van vervoer in verband met zorg gedurende een dagdeel in een Wlz-instelling. Uitzondering hierop vormt vervoer in verband met dagbesteding die onderdeel uitmaakt van een langdurig op behandeling gericht verblijf in een GGZ-instelling. De kosten daarvan worden vergoed volgens artikel 24.

lid 7
Voor zittend ziekenvervoer geldt een eigen bijdrage van € 98,- per kalenderjaar. Deze eigen bijdrage geldt niet voor vervoer:

  • vanaf een instelling waarin u bent opgenomen naar een andere instelling waarin u wordt opgenomen voor het ondergaan van een specialistisch onderzoek of een specialistische behandeling dat/die in de eerste instelling niet kan worden uitgevoerd. De kosten van beide opnames moeten gedekt zijn door de Basisverzekering of de Wlz;
  • heen en terug vanuit een instelling waarin u bent opgenomen, naar een persoon of instelling voor het ondergaan van een specialistisch onderzoek of een specialistische behandeling, dat/die in de eerste instelling niet kan worden uitgevoerd. Het onderzoek of de behandeling moeten gedekt zijn door de Basisverzekering, de opname moet gedekt zijn door de Basisverzekering of Wlz.
  • heen en terug vanuit een instelling waarin u bent opgenomen, naar een persoon of instelling voor een tandheelkundige behandeling, die in de eerste instelling niet kan worden uitgevoerd. Zowel de Behandeling als opname zijn gedekt onder de Wlz.

lid 8
ONVZ vergoedt ook het vervoer van een begeleider, als begeleiding noodzakelijk is of als het de begeleiding betreft van een kind jonger dan 16 jaar. In bijzondere gevallen kunt u ONVZ toestemming vooraf vragen voor vergoeding van de vervoerskosten van twee begeleiders.

lid 9
ONVZ regelt graag taxivervoer voor u. De aanvraagprocedure daarvoor kunt u nalezen in deel C (Zorgdiensten).

lid 10
Als ziekenvervoer per openbaar vervoermiddel, taxi, of eigen auto niet mogelijk is, kunt u ONVZ toestemming vooraf vragen voor vervoer met een ander vervoermiddel.

Artikel 23 Generalistische Basis GGZ

lid 1
Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van Generalistische Basis GGZ zoals klinisch psychologen die plegen te bieden.

De hoofdbehandelaar is

  • BIG-geregistreerd gezondheidszorgpsycholoog,
  • BIG-geregistreerd klinisch psycholoog,
  • BIG-geregistreerd psychotherapeut,
  • BIG-geregistreerd verslavingsarts,
  • BIG-geregistreerd psychiater, of
  • als sprake is van chronische problematiek: een verpleegkundig specialist geestelijke gezondheidszorg.

In het zorgtraject kunnen andere zorgverleners onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar zorg verlenen. Ook een internetprogramma kan hiervan deel uitmaken.

Als u de leeftijd van 18 jaar bereikt gedurende een behandeltraject bij een orthopedagoog-generalist of een kinder- en jeugdpsycholoog, vergoedt ONVZ de kosten van voortzetting van deze behandeling voor maximaal 12 maanden. In die periode wordt de behandeling afgerond of wordt gewerkt aan overdracht naar een zorgverlener, die hiervoor als hoofdbehandelaar is vermeld. Mocht afronding of overdracht in 12 maanden niet mogelijk of verantwoord zijn, dan vergoedt ONVZ de kosten van voortzetting van de behandeling door de
orthopedagoog-generalist of kinder- en jeugdpsycholoog na 12 maanden alleen als zij voor het verstrijken van de 12e maand toestemming heeft verleend.

lid 2
U moet – voor aanvang van de zorg – een verwijzing hebben van de huisarts of bedrijfsarts. Dit geldt niet voor acute zorg.

lid 3
Geen aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor:

  • behandeling van psychische klachten zonder dat sprake is van een psychische stoornis volgens de DSM IV-TR;
  • behandeling van aanpassingsstoornissen;
  • hulp bij werk- en relatieproblemen;
  • jeugd-GGZ: geestelijke gezondheidszorg voor jongeren tot 18 jaar valt onder de Jeugdwet en wordt geregeld door uw gemeente.

Niet alle behandelingen en interventies in de GGZ voldoen aan het gestelde in artikel 2, lid 3 van de Algemene bepalingen (deel A-1) van de Basisverzekering. Behandelingen waarvan is vastgesteld of zij wel of juist niet voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk staan vermeld in het overzicht Psychologische interventies binnen de GGZ. U kunt dit overzicht aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

Voor vergoeding van kosten van behandeling van psychische klachten die een gevolg zijn van of samenhangen met een primair somatische (lichamelijke) aandoening geldt niet dit artikel, maar artikel 6.

lid 4
De kosten voor Generalistische Basis GGZ worden in rekening gebracht met een integrale prestatie Basis GGZ.

Artikel 24 Gespecialiseerde GGZ

lid 1
Psychiatrische ziekenhuisopname
Voor zover sprake is van op behandeling gerichte gespecialiseerde GGZ bestaat aanspraak op vergoeding van de kosten van opname in een GGZ-instelling of op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis voor een ononderbroken periode van ten hoogste 1095 dagen (3 niet-schrikkeljaren). Een onderbreking van ten hoogste 30 dagen geldt niet als onderbreking, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen. Onderbrekingen voor weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 1095 dagen. Deze
aanspraak geldt niet voor de verzekerde jonger dan 18 jaar.

ONVZ vergoedt de kosten van Gespecialiseerde GGZ, zoals hierna omschreven, en het verblijf, al dan niet met verpleging en verzorging. Ook vergoedt ONVZ de kosten van bij de behandeling behorende paramedische zorg en geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen tijdens de opname. Als dagbesteding onderdeel uitmaakt van de behandeling in het tweede en derde jaar van opname, vergoedt ONVZ ook de kosten van de dagbesteding en het vervoer daar naartoe.

ONVZ vergoedt de kosten van verblijf na 365 dagen alleen als zij voorafgaand aan het verstrijken van die periode toestemming heeft gegeven voor langer verblijf. U moet uiterlijk in de tiende maand van het ononderbroken verblijf een gemotiveerde aanvraag op basis van de Checklist LGGZ in – laten – dienen bij ONVZ. Uw behandelaar kan u hierover informeren. De checklist kunt u ook zelf aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

Als u uit privacy-overwegingen heeft aangegeven bezwaar te hebben dat gegevens, die te herleiden zijn tot de bij u gestelde diagnose, op de declaratie worden vermeld, dient u de aanvraag rechtstreeks in te sturen ter attentie van onze medisch adviseur. De informatie wordt dan uitsluitend door onze medisch adviseur ingezien en beoordeeld.

lid 2
Gespecialiseerde GGZ

Aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van Gespecialiseerde GGZ. De omvang van de zorg wordt begrensd door wat psychiaters en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. ONVZ vergoedt naast de kosten van de behandeling ook de bij de behandeling behorende verpleging, paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen.

De hoofdbehandelaar is:

  • BIG-geregistreerd klinisch psycholoog,
  • BIG-geregistreerd psychotherapeut,
  • BIG-geregistreerd verslavingsarts, of
  • BIG-geregistreerd psychiater.

De hoofdbehandelaar werkt binnen een multidisciplinaire context waarin minimaal een psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist-ouderengeneeskunde, verslavingsarts, klinisch geriater of verpleegkundig specialist geestelijke gezondheidszorg werkzaam is.

lid 3
Voor Gespecialiseerde GGZ – met of zonder opname – moet u – voor aanvang van de zorg – een gerichte verwijzing hebben van een huisarts of medisch specialist. Dit geldt niet voor acute zorg.

lid 4
Geen aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten voor:

  • behandeling van niet- of laag complexe psychische stoornissen die in de Generalistische Basis GGZ kunnen worden behandeld;
  • behandeling van aanpassingsstoornissen;
  • hulp bij werk- en relatieproblemen;
  • jeugd-GGZ: geestelijke gezondheidszorg voor jongeren tot 18 jaar valt onder de Jeugdwet en wordt geregeld door uw gemeente.

Niet alle behandelingen en interventies in de GGZ voldoen aan het gestelde in artikel 2, lid 3 van de Algemene bepalingen (deel A-1) van de Basisverzekering. Dat geldt ook voor zorg die in het buitenland wordt geleverd. Behandelingen waarvan is vastgesteld of zij wel of juist niet voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk staan vermeld in het overzicht Psychologische interventies binnen de GGZ. U kunt dit overzicht aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden. Zie voor zorg in het buitenland ook artikel 25.

Artikel 25 Buitenland

Als u voor korte of langere tijd vertrekt naar het buitenland of als u in het buitenland een behandeling wilt ondergaan, adviseert ONVZ u om vooraf na te gaan of u het juiste verzekeringsbewijs in uw bezit heeft, of u vooraf een formulier moet aanvragen en of voorafgaand aan de behandeling toestemming van ONVZ nodig is. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het ONVZ Service Center of www.onvz.nl/buitenland raadplegen.

lid 1
U heeft aanspraak op vergoeding van de kosten voor de in dit deel B genoemde zorg door een zorgverlener of instelling buiten Nederland. Daarbij gelden ook de voorwaarden, die hiervoor bij de desbetreffende aanspraak vermeld staan. ONVZ vergoedt de kosten tot maximaal de bedragen als bedoeld in artikel 1, lid 2.

Niet alle zorg in het buitenland voldoet aan het gestelde in artikel 2, lid 3 van de Algemene bepalingen (deel A-1) van de Basisverzekering. Bovendien is zorg in het buitenland soms duurder dan vergelijkbare zorg in Nederland. Daardoor kan het voorkomen dat kosten van zorg in het buitenland geheel of gedeeltelijk voor uw eigen rekening blijven. Wij raden u daarom aan om voor aanvang van de zorg contact op te nemen met het ONVZ Service Center als u een behandeling in het buitenland wilt ondergaan.

Meer informatie over zorg in het buitenland staat in de toelichting Grens aan zorg in het buitenland. U kunt deze toelichting aanvragen bij het ONVZ Service Center of raadplegen op www.onvz.nl/polisvoorwaarden.

lid 2
Als u woont of verblijft in een ander EU/EER-land of een verdragsland heeft u naar keuze:

  1. aanspraak op vergoeding van de kosten voor zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond van de EU-sociale zekerheidsverordening of het betreffende verdrag, of
  2. aanspraak op vergoeding van de kosten van zorg volgens deze verzekering. ONVZ vergoedt de kosten tot maximaal de bedragen als bedoeld in artikel 1, lid 2. Het bepaalde in lid 1 is van toepassing.

Dit geldt ook als u in een ander EU/EER-land of een verdragsland woont en tijdelijk verblijft in Nederland, een ander EU/EER-land of een verdragsland.

lid 3
Als u woont of verblijft in een land dat geen EU/EER-land of verdragsland is, heeft u aanspraak op vergoeding van de kosten van zorg volgens deze verzekering. ONVZ vergoedt de kosten tot maximaal de bedragen als bedoeld in artikel 1, lid 2. Het bepaalde in lid 1 is van toepassing.

lid 4
Bij een ziekenhuisopname voor acute ziekte of ongeval kunt u contact opnemen met ONVZ Zorgassistance voor het regelen van de zorg waarvoor de Basisverzekering dekking biedt. De procedure daarvoor kunt u nalezen in deel C (Zorgdiensten).

lid 5
ONVZ vergoedt nota’s van buitenlandse zorgverleners in euro’s. Daarbij hanteert zij de gemiddelde wisselkoers van de maand voorafgaand aan die waarin de zorg of dienst is ontvangen.

Artikel 26 Algemeen

In voorkomende gevallen kunt u aanspraak maken op vergoeding van de kosten van andere vormen van zorg dan genoemd in deze verzekering als vaststaat dat:

  • deze zorg naar algemeen aanvaard inzicht tot een vergelijkbaar resultaat leidt, en
  • ONVZ toestemming vooraf heeft gegeven, en
  • deze zorg niet bij of krachtens de wet is uitgesloten.

Deel C Zorgdiensten ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering

ONVZ ZorgConsulent: van preventie tot nazorg
De ONVZ ZorgConsulent helpt u persoonlijk verder met informatie over gezondheid, preventie, ziekte en zorg. Daarnaast kunt u bij de ZorgConsulent terecht voor informatie over zorg bij u in de wijk, het Zvw-pgb en het regelen van een aantal zorgtaken en (wachtlijst)bemiddeling. De ZorgConsulent is bereikbaar op werkdagen tussen 8.30 en 17.30 uur via het gratis telefoonnummer 0800 022 14 50 of via zorgconsulent@onvz.nl.

U kunt via de ONVZ ZorgConsulent:

  • telefonisch een arts of diëtist raadplegen voor algemene informatie over ziekten, aandoeningen en voeding;
  • informatie krijgen over onderwerpen met betrekking tot gezondheidszorg, gezond leven, bewegen en voeding.

Zorgbemiddeling
Als u zorg nodig heeft en deze niet snel – genoeg – kunt krijgen, kunt u de ONVZ ZorgConsulent vragen om te bemiddelen. De ONVZ ZorgConsulent probeert dan de wachttijd te verkorten. Ook als u om andere redenen behoefte heeft aan zorgbemiddeling, probeert de ONVZ ZorgConsulent aan uw wensen tegemoet te komen.

Medisch-specialistische behandeling
De ONVZ ZorgConsulent informeert u over behandelingen in een ziekenhuis en regelt zaken die daarmee verband houden:

  • ONVZ werkt samen met een netwerk van geselecteerde medisch specialisten. Op uw verzoek verstrekt de ONVZ ZorgConsulent informatie over behandelmethodes, behandellocaties of behandelend medisch specialisten. U ontvangt de informatie op schrift, zodat u deze kunt bespreken met uw (huis)arts of behandelend medisch specialist;
  • op uw verzoek bemiddelt de ONVZ ZorgConsulent bij het arrangeren van een (dag)behandeling in een ziekenhuis of zorghotel. Ook kan de ZorgConsulent bemiddelen bij het arrangeren van huishoudelijke hulp of kinderopvang. De kosten van de huishoudelijke hulp of kinderopvang worden niet door de Basisverzekering gedekt.

ONVZ voert de informatievoorziening en bemiddeling zo goed en zorgvuldig mogelijk uit. Zij is echter geen zorgverlener. ONVZ stelt dus zelf geen diagnose en verricht geen medische handelingen. Zij verstrekt ook geen medische adviezen en kan niet instaan voor de juistheid en effectiviteit van de behandeling door de zorgverlener. De verantwoordelijkheid voor het handelen van een zorgverlener ligt bij de zorgverlener zelf. ONVZ aanvaardt daarvoor dan ook geen aansprakelijkheid.

Gezondheidsmagazine Lijf & Leden
Het gezondheidsmagazine Lijf & Leden informeert u over onderwerpen rond gezondheid, vitaliteit en ontwikkelingen in de gezondheidszorg. ONVZ zendt het magazine viermaal per jaar gratis toe.

ONVZ Kraamzorg Service
Kraamzorg is onderdeel van de dekking geboortezorg zoals beschreven in artikel 8 van deel B van de Basisverzekering. Voor informatie over kraamzorg of als u kraamzorg door ONVZ wilt laten regelen, kunt u bellen met de ONVZ Kraamzorg Service. Het aanvragen van kraamzorg kunt u ook regelen via www.onvz.nl/kraamzorg.
ONVZ Kraamzorg Service regelt de kraamzorg bij een erkende kraamzorgorganisatie. U moet de kraamzorg minimaal vier maanden voor de vermoedelijke bevallingsdatum aanvragen. ONVZ Kraamzorg Service is op werkdagen tussen 8.00 en 17.30 uur bereikbaar op telefoonnummer 088 668 97 05.

Taxivervoer
Taxivervoer is onderdeel van de dekking zittend ziekenvervoer zoals beschreven in artikel 22 van deel B van de Basisverzekering. Om u optimaal van dienst te zijn, laat ONVZ een taxibedrijf het taxivervoer voor haar verzekerden regelen. Als u hiervan gebruik wilt maken, kunt u op werkdagen tussen 8.30 en 17.00 uur contact opnemen met dit taxibedrijf op het telefoonnummer 0900 333 33 30.

ONVZ Zorgassistance
Als u in het buitenland onverwacht in een ziekenhuis wordt opgenomen, kunt u contact (laten) opnemen met ONVZ Zorgassistance. Daarbij dient u het relatienummer en de naam van de verzekerde op te geven. Ook voor advies over geneeskundige hulp in noodsituaties kunt u contact opnemen.

ONVZ Zorgassistance is 24 uur per dag, 7 dagen per week, bereikbaar op telefoonnummer + 31 (0)88 668 97 67.

Informatie over het verhaal van letselschade na een ongeval
Als u betrokken bent geweest bij een ongeval en daardoor financiële schade heeft geleden, kan de veroorzaker van het ongeval aansprakelijk zijn voor die schade. De aanvullende verzekeringen van ONVZ bieden in bepaalde gevallen dekking voor de kosten van het verhaal van letselschade op de aansprakelijke derde. Heeft u geen aanvullende verzekering, dan kan ONVZ u informatie verstrekken over het verhaal van schade door bijvoorbeeld een advocaat of schaderegelingsbureau.

ONVZ Verhaalszaken is bereikbaar op telefoonnummer 030 639 62 64 en staat u graag te woord.

Heeft u vragen?

Tel 030 639 62 22

Ma-vrij08.30 - 21.00 uur

Za09.00 - 13.00 uur
Contact

Zorgverzekeringen

Uw gezondheid is onze zorg. Met uitgebreide vergoedingen, aantrekkelijke premies en persoonlijke service.

Zorgverzekeringen >
Deze website maakt gebruik van cookies. Waarom? Klik hier voor meer informatie X Sluit deze melding