Welk formulier waarvoor?

Verklaring 101/A1

• Detacheringverklaring
• Voor: gedetacheerde werknemers in het buitenland
• Geldig: EU- EER- en verdragslanden, Australië, Canada, Chili, Israël, Nieuw-Zeeland, Noorwegen, de Verenigde Staten en Zuid-Korea
• Hiermee:
  • Regelt u dat u in het thuisland verzekerd blijft
  • Voorkomt u een ‘gat’ in uw AOW pensioen
  • Regelt u dat u sociale premies afdraagt in het ‘eigen’ land
• Aanvragen door de werkgever: bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) in Amstelveen

E 104 Formulier

• Verzekeringsverklaring
• Geldig: EU- EER- en verdragslanden
• Hiermee toont u bij uw nieuwe zorgverzekeraar aan dat u een verplichte verzekering had in een EU-EER- of verdragsland
• Aanvragen: bij uw vorige zorgverzekeraar

E 106 Formulier

• Aanmeldformulier gezinsleden voor Woonlandpakket bij College voor Zorgverzekeringen (CVZ)
• Voor: werknemers uit EU- EER- of verdragslanden en Zwitserland (en eventuele gezinsleden zonder inkomen – verplicht) die:
  • Werken in Nederland en wonen in het buitenland
  • Werken én wonen in Nederland
• Geldig: EU- EER- en verdragslanden en Zwitserland
• Hiermee:
  • Toont u aan dat u bij een Nederlandse zorgverzekeraar staat ingeschreven en premie betaalt
  • Hoeft u geen ziektekostenpremie te betalen in het land waar u woont
  • Vergoedt uw Nederlandse zorgverzekeraar uw medische kosten in het land waar u woont (volgens het daar geldende zorgstelsel)
• Aanvragen: bij uw zorgverzekeraar. Vermeld uw adres en de namen en geboortedata van uw gezinsleden zonder inkomen (stuur het formulier daarna naar uw zorgverzekeraar in het land waar u woont)

E 108 Formulier

• Afmeldformulier van het E 106 Formulier
• Geldig: EU- EER- en verdragslanden en Zwitserland
• Hiermee trekt uw zorgverzekeraar het E 106 Formulier in
• Aanvragen: bij uw zorgverzekeraar (dien het formulier daarna in bij de zorgverzekeraar in uw in het land waar u woont)

E 109 Formulier

• Aanmeldformulier voor gezinsleden voor het Woonlandpakket bij College voor Zorgverzekeringen (CVZ)
• Voor: gezinsleden (zonder inkomen) van werknemers die werken en/of wonen in een ander land dan de gezinsleden
• Geldig: EU- EER- of verdragslanden en Zwitserland
• Hiermee:
  - Worden uw gezinsleden aangemeld bij het woonlandpakket
  - Vergoedt het CVZ de medische kosten van uw gezinsleden
  - Hebben uw gezinsleden recht op geneeskundige zorg in het land waar zij wonen 
• Aanvragen: bij uw zorgverzekeraar (en daarna indienen bij de zorgverzekeraar in het land waar u woont)

E 112 Formulier

• Toestemmingsformulier voor voorziene behandelingen in het buitenland bij staatsklinieken (uit de basisverzekering)
• Geldig: Europese Unie (behalve Spanje), Noorwegen, IJsland, Liechtenstein en Zwitserland
• Hiermee regelt u toestemming voor (voorziene) behandelingen:
  • Als u te lang moet wachten bij een zorgverlener
  • Als u alleen bij een bepaalde zorgverlener in het buitenland terecht kunt
• Aanvragen: bij uw zorgverzekeraar (de ZorgConsulent)

E 121 Formulier

• Aanmeldformulier voor het Woonlandpakket
• Voor: mensen die een pensioen of uitkering uit Nederland krijgen en wonen in een EU- EER- of verdragsland en Zwitserland
• Geldig: EU- EER- of verdragsland en Zwitserland
• Hiermee:
  • Heeft u recht op medische zorg (volgens de wet van het land waar u woont)
  • Betaalt u geen wettelijke ziektekostenpremie in het land waar u woont
  • Int het College voor Zorgverzekeringen uw bijdrage voor de nieuwe zorgverzekering
  • Alleen EU-landen: u ontvangt automatisch de ‘Verklaring aanspraak op medische zorg’ in Nederland van AGIS Zorgverzekeringen/Groep Buitenlands Recht. Hiermee heeft u recht op zorg tijdens een tijdelijk verblijf in Nederland. AGIS Zorgverzekeringen bemiddelt dan voor u in de kosten.
• Aanvragen: bij College voor Zorgverzekeringen (CVZ)

Verdragsformulier 111

• Garantieverklaring tijdens een vakantie of een kort verblijf
• Voor vakantiegangers naar een verdragsland
• Geldig: verdragslanden
• Hiermee bent u gedekt voor onvoorziene zorg volgens de tarieven van het land waarin u verblijft
• Aanvragen: bij uw zorgverzekeraar

MVG 111 Formulier

• Machtigingsformulier
• Voor: gezinsleden van grensarbeiders die werken in Nederland én wonen in het buitenland (met woonlandpakket)
• Geldig: in EU-landen
• Hiermee kunnen gezinsleden medische zorg krijgen in Nederland volgens het Nederlandse Zorgstelsel
• Aanvragen en meer info: Agis Zorgverzekeringen, Groep Buitenlands Recht, Postbus 1725, 3800 BS  Amersfoort