Wat is fraude?
Er is sprake van fraude als een zorgverlener, een klant of een andere relatie met opzet regels overtreedt met het doel daar zelf (financieel) beter van te worden. Natuurlijk gaat ONVZ ervan uit dat verzekerden en zorgverleners declaraties indienen die juist zijn. Helaas geldt dit niet voor iedereen. Ons standpunt is dat frauduleus handelen niet mag lonen en dus treden wij daartegen op. In onze polisvoorwaarden wijzen wij onze verzekerden hier dan ook op. Optreden tegen fraude is zowel in het belang van de verzekerden en zorgaanbieders die zich wel aan de regels houden, als in het belang van een integere verzekeringsbranche. Meer informatie hierover vindt u in het Protocol verzekeraars en criminaliteit.
Soorten fraude
Er zijn verschillende vormen van fraude. De belangrijkste vormen zijn:
- Majoreren (overdrijven): declaraties worden verhoogd. Er wordt meer gedeclareerd dan er daadwerkelijk aan zorg is geleverd.
- Fingeren (doen alsof er kosten zijn gemaakt): er wordt gedeclareerd terwijl er geen zorg is geleverd of ontvangen.
- Misleiding: het bewust achterhouden of onjuist doorgeven van informatie met als gevolg dat er door de verzekeraar teveel wordt vergoed.
Wat als fraude vaststaat?
Zorgverzekeraars hebben gezamenlijk een maatregelenrichtlijn ontwikkeld. Als fraude wordt geconstateerd, wordt het onterecht verkregen geld (civielrechtelijk) teruggevorderd én nemen we een of meer van de volgende maatregelen:
- Waarschuwing: de lichtste maatregel is het geven van een waarschuwing. Wij vergoeden de betreffende declaratie niet, of vorderen deze terug als zij al betaald is. Daarnaast kunnen de kosten van het fraudeonderzoek op de fraudeur worden verhaald.
- Interne signalering: Naast het geven van een waarschuwing kan de zorgverzekeraar de betreffende persoon intern signaleren. Dit is van belang om bij eventuele volgende fraudegevallen recidive vast te kunnen stellen.
- Royement: ONVZ kan de verzekering(en) van de fraudeur beëindigen. Na beëindigen mag de fraudeur gedurende vijf jaar worden geweigerd voor de basisverzekering.
Melding Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg
Zorgverzekeraars melden alle fraudesignalen bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg van Zorgverzekeraars Nederland. Het kenniscentrum neemt vervolgens alle vervolgstappen. Zo wordt vastgestelde fraude door verzekerden gemeld bij het fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars. Bij fraude door zorgaanbieders meldt het kenniscentrum de fraude ook aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).
Contractbeëindiging
Bij fraude door een zorgaanbieder kan daarnaast het contract met de betrokken zorgaanbieder beëindigd worden.
Extern Verwijzingsregister (EVR)
De gegevens van de fraudeur worden geplaatst op de waarschuwingslijst van de Stichting Centraal Informatie Systeem en/of andere databanken. Zo waarschuwen we andere verzekeraars en wordt het voor de fraudeur moeilijk om zich ergens anders te verzekeren. Deze databanken vallen onder de privacywetgeving en zijn aangemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens. Een EVR-registratie kan maximaal 8 jaar bedragen.
Verzoek tot straf-, bestuurs- en/of tuchtrechtelijke vervolging
In het geval van een frauderende zorgverlener verzoekt ONVZ aan het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg of het dossier straf-, bestuurs- en/of tuchtrechtelijk kan worden opgepakt. Het Kenniscentrum zet de melding vervolgens door naar de aangewezen opsporingsinstantie of toezichthouder.
Meer weten of vragen?
Ons doel is om fraude - hoe klein of groot deze ook is – zo veel mogelijk te voorkomen en te bestrijden. Heeft u vragen over ons fraudebeleid? Stuur dan een e-mail naar fraudeloket@onvz.nl.
Dit e-mailadres kunt u ook gebruiken om een fraudesignaal aan ons te melden. Uiteraard gaan wij vertrouwelijk om met de door u verstrekte gegevens. U kunt ook bellen met ons Service Center op 030 639 62 22.
