ZakelijkBereken premieEnglish

  • Zeer ruime vergoedingen
  • Advies van ZorgConsulent
  • Klantwaardering 8,2

3. Ik ben verzekerd bij ONVZ

U heeft een verzekering bij ONVZ. Dan heeft u recht op vergoeding van zorg en diensten volgens de regels van die verzekering. Hier leest u daar meer over.

Stel: u heeft bij ons een verzekering en u heeft fysiotherapie nodig. Wordt dat vergoed? En is het eigen risico van toepassing, of geldt er een eigen bijdrage?

   

Ik heb zorg nodig

   

21.

Heeft u zorg nodig? De volgende regels en de vergoedingen bepalen of wij de zorg of diensten vergoeden. Meestal gaat vergoeding vanzelf. De zorgverlener vraagt rechtstreeks vergoeding van ONVZ. En ONVZ betaalt rechtstreeks aan de zorgverlener.

U mag het recht op vergoeding van zorgkosten niet aan iemand anders overdragen zonder onze toestemming (cessie). En niet gebruiken om iemand anders zekerheid te geven dat u een rekening van die ander gaat betalen (pandrecht).

Wij betalen altijd in euro’s. Bij rekeningen in een andere muntsoort rekenen wij het bedrag om naar euro’s. Met de wisselkoers op de laatste werkdag van de maand vóór de maand waarin u de zorg ontving.

   

22.

Uw verzekering vergoedt de zorg en geeft recht op de diensten die in de vergoedingen staan. Als aan de voorwaarden is voldaan. Dat zijn de voorwaarden in de algemene regels die u nu leest. En de voorwaarden die bij de vergoedingen op de site staan.

In deze algemene regels staat dat wij alleen zorg vergoeden die u in redelijkheid nodig heeft. Dit geldt altijd, ook al wordt dit niet steeds herhaald.

Bij de vergoeding kan staan dat u van ons vooraf toestemming moet hebben voor u voor behandeling naar de zorgverlener gaat.

   

23.

De verzekering vergoedt de zorg en diensten zolang u bij ons verzekerd bent. Op de datum van behandeling of de datum van aflevering (bij bijvoorbeeld een geneesmiddel) moet u dus bij ons verzekerd zijn. Brengt uw zorgverlener de hele behandeling met 1 tarief in rekening, zoals bij een dbc? Dan moet u op de datum van het openen van de dbc bij ons verzekerd zijn.

   

24.

Wij vergoeden alleen de zorg:

a. die naar inhoud en omvang effectief en veilig is

Dit is het geval als de wetenschap heeft aangetoond dat de zorg goed werkt. En dit in de praktijk is gebleken. Is dat niet zo dan geldt wat het betrokken vakgebied goede zorg vindt. Dat is de zorg die de groep van zorgverleners normaal gesproken verleent.

b. en waarop u naar inhoud en omvang in redelijkheid bent aangewezen

Dit is het geval als de zorg voor u doelmatig is. De zorg mag dus niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn. Dit geldt ook voor diensten.

U heeft recht op zorg binnen een redelijke termijn en binnen redelijke afstand van uw woonadres. Wat redelijk is, hangt af van de soort zorg en hoe dringend de zorg nodig is.

   

25. 

Soms moet u kijken of de zorgverlener een contract met ons heeft. Dat is zo bij de vergoedingen Verpleging en verzorging thuis, Generalistische basis-ggz en Gespecialiseerde ggz. Voor die vergoedingen geldt dat de basisverzekering de zorg van gecontracteerde zorgverleners volledig vergoedt. Kiest u voor een zorgverlener die geen contract met ons heeft? Dan geldt een maximale vergoeding. Als uw zorgverlener meer rekent dan die maximale vergoeding, moet u een deel van de rekening zelf betalen.

Of een zorgverlener een contract met ons heeft, ziet u in de Zorgzoeker op onze site.

Bent u in behandeling als het contract met de zorgverlener wordt beëindigd na 1 januari 2021? Dan heeft dat voor u geen gevolgen. U kunt de behandeling gewoon afmaken bij die zorgverlener.

Heeft u een Zvw-pgb? Dan gelden de maximumbedragen van het reglement Zvw-pgb.

Krijgt u een vergoeding voor ggz uit de aanvullende verzekering? Dan geldt een maximale vergoeding per kalenderjaar. Het maakt dan niet uit of uw zorgverlener een contract met ons heeft of niet.

   

26.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bepaalt soms het tarief. Is dat een vaste prijs? Dan vergoeden wij die. Is dat een maximumprijs? Dan vergoeden wij nooit méér. 

Is er geen vaste of maximumprijs? Dan vergoeden wij de marktconforme prijs. Marktconform wil zeggen dat de prijs van uw zorgverlener niet onredelijk hoog is in vergelijking met wat andere zorgverleners in Nederland voor die zorg rekenen. Dit bekijken wij per zorgsoort. Bij medisch-specialistische zorg bijvoorbeeld vergoeden wij maximaal de prijs waar 95% van de zorgverleners onder blijft. Als er in uw geval een bijzondere (medische) reden is voor een hogere prijs, kunnen wij een uitzondering maken.

Voor wijkverpleging en ggz geldt bij niet-gecontracteerde zorgverleners een maximale vergoeding. Dat staat in algemene regel 25.

   

Ik betaal zelf: eigen bijdragen en eigen risico

   

27.

Soms betaalt u een wettelijke eigen bijdrage. Voor sommige zorg van de basisverzekering (zoals kraamzorg thuis, sommige geneesmiddelen of een kunstgebit) geldt een wettelijke eigen bijdrage. Dat is het bedrag dat u zelf moet betalen voor de zorg. De overheid bepaalt deze eigen bijdragen. 

   

28.

U betaalt ook het verplichte eigen risico. De overheid bepaalt elk jaar het bedrag. Voor 2021 is het bedrag € 385. Dit deel van uw zorgkosten betaalt u zelf. Het eigen risico geldt alleen voor de basisverzekering.

U betaalt geen eigen risico over de eigen bijdrage. Dit werkt zo. Als wij een rekening krijgen, halen we daar eerst de eigen bijdrage vanaf. Daarna berekenen wij het eigen risico.

Bij geneesmiddelen werkt dit anders. Als u de maximale eigen bijdrage van € 250 heeft betaald, vergoedt de basisverzekering de rest. Voor die kosten geldt dan wel het eigen risico.

   

29.

Het eigen risico gaat in op de 1e dag van de maand na die waarin u 18 jaar wordt. Onder de 18 en in de maand van de 18e verjaardag geldt het eigen risico niet.

   

30.

U kunt bovenop het verplichte eigen risico een vrijwillig eigen risico kiezen. Ook dit deel van uw zorgkosten krijgt u niet vergoed. U krijgt dan wel korting op de premie. In de premietabel staat welke bedragen u kunt kiezen als vrijwillig eigen risico. Met de korting. Wij verrekenen zorgkosten eerst met het verplichte en dan met het vrijwillig eigen risico.

   

31.

Wordt u 18 jaar en wilt u een vrijwillig eigen risico? Dan moet u dat aan ons doorgeven binnen 30 dagen nadat u 18 jaar bent geworden. Doet u dat niet, dan kunt u per 1 januari van het volgende jaar voor een vrijwillig eigen risico kiezen. Tot dan geldt alleen het verplichte eigen risico.

   

32.

Voor sommige zorg geldt geen (verplicht of vrijwillig) eigen risico. In de tabel hieronder leggen wij dit uit.

Het eigen risico geldt niet voorMaar wel voor
huisartsenzorgonderzoek of behandeling buiten de huisartsenpraktijk, als de huisarts het voorschrijft, en de kosten apart in rekening worden gebracht
zorg van de huisarts, samen met de andere zorgverleners, bij chronische aandoeningen
verpleging en verzorgingeerstelijns verblijf
voetzorg bij diabetes mellitus (suikerziekte)
programma's voor stoppen met roken
gecombineerde leefstijlinterventie bij overgewicht
beoordeling medicatie bij chronisch gebruik van geneesmiddelen op recept door apotheekgeneesmiddelen zelf
verloskundige zorg en kraamzorgzorg die daarmee te maken heeft, zoals geneesmiddelen, laboratoriumonderzoek en ambulancevervoer
hulpmiddelen in bruikleenverbruiksartikelen voor deze hulpmiddelen en kosten van gebruik
zorg voor u als orgaan- of weefseldonor, als de zorgperiode van 13 weken (bij levertransplantatie: een half jaar) voorbij is
vervoerskosten die u als orgaan- of weefseldonor maakt tijdens de zorgperiode van 13 weken (bij levertransplantatie: een half jaar)
zorg die de aanvullende verzekeringen vergoeden

33.

Declareert u of uw zorgverlener zorg die onder het eigen risico valt? Dan telt die zorg mee voor het eigen risico van het jaar van behandeling. Soms moet de zorgverlener consulten, onderzoeken en behandelingen in 1 keer declareren. Bijvoorbeeld met een dbc. Dan telt de dbc mee voor het eigen risico in het jaar waarin deze is geopend.

   

34.

Maakt u in 2021 zorgkosten? En stuurt uw zorgverlener ons de rekening pas in 2023 of later? Dan brengen we het verplichte eigen risico niet in rekening. Behalve als het aan u ligt dat wij de rekening niet eerder ontvingen. Dan kunnen wij het eigen risico wel in rekening brengen.

   

35.

Bent u een deel van het jaar bij ons verzekerd? Dan passen wij het verplichte en vrijwillig eigen risico en de maximale eigen bijdrage voor geneesmiddelen aan. Wij berekenen dit dan op basis van het aantal dagen dat de verzekering heeft gelopen. Het bedrag ronden wij af op hele euro’s.

Wordt u in de loop van het jaar 18? Ook dan passen wij het eigen risico aan. Maar niet de eigen bijdrage voor geneesmiddelen. Want die geldt ook onder de 18.

Uw verzekering gaat in op 3 februari. Er zijn dan 33 dagen van het jaar voorbij en nog 332 te gaan. Uw eigen risico is 332/365 van € 385: € 350,19. We ronden dat af op € 350.

   

Soms vergoedt de verzekering minder, of niet

   

36.

Soms moet u voor zorg of hulp naar het zorgkantoor of de gemeente. Dan vergoeden onze basisverzekering en aanvullende verzekeringen de zorg of hulp niet. Ook niet als u de zorg of hulp van zorgkantoor of gemeente niet voldoende vindt. OntzorgPlus heeft een eigen regeling.

Het gaat onder meer om:

  • intensieve zorg (Wet langdurige zorg, Wlz)
  • ondersteuning om zolang mogelijk thuis te kunnen blijven wonen (Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, Wmo)
  • zorg en hulp voor jongeren (Jeugdwet)

   

37.

De basisverzekering van ONVZ vergoedt de volgende zorg en diensten ook niet. De aanvullende verzekeringen soms wel.

Niet vergoed door onze basisverzekeringSoms helemaal of voor een deel door onze aanvullende verzekering
eigen bijdrage volgens:
•Wet langdurige zorg
•Wet maatschappelijke ondersteuning 2015
•Jeugdwet
eigen bijdragen voor bevolkingsonderzoek
keuringen (bijvoorbeeld aanstellings- en rijbewijskeuringen)
doktersverklaringen
griepprikBenfit en hoger
geneesmiddelen tegen ziekte op reisStartfit en hoger
alternatieve geneeswijzenStartfit en hoger
kosten voor niet of te laat betalen van rekeningen
niet nagekomen afspraken (no-show)
schade door (burger)oorlog, opstand en andere conflicten die hierop lijken
activiteiten om een bepaald sportniveau te bereiken. Of sportprestaties te verbeterenOptifit en hoger. Alleen de sportarts

  

38.

Bij zorg door terrorismeGewelddadige handelingen, kwaadwillige besmetting of handelingen ter voorbereiding van een en ander waarbij aannemelijk is dat deze zijn beraamd of uitgevoerd met het doel politieke, religieuze of ideologische doelen te verwezenlijken}. Preventieve maatregelen zijn daaronder begrepen krijgt u mogelijk een lagere vergoeding. Wij hebben onze verplichting om deze zorg te vergoeden verzekerd bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT). Deze verzekering vergoedt maximaal € 1 miljard per kalenderjaar. Zijn er meer kosten? Dan vergoedt de NHT deze voor een deel. Wij vergoeden de zorg dan ook voor dit deel. Het Clausuleblad terrorismedekking van de NHT regelt de vergoeding. Hebben wij de zorg niet verzekerd bij de NHT? Ook dan vergoeden wij de zorg alsof deze wel verzekerd zou zijn bij de NHT.

Woont u niet in Nederland? Dan wordt zorg door terrorisme niet vergoed. 

   

39.

De overheid kan in bijzondere situaties (bijvoorbeeld bij natuurrampen) een deel van de zorg vergoeden. Dan krijgt u een aanvullende vergoeding.

   

40.

Voor de aanvullende verzekeringen gelden de volgende 2 beperkingen. Meestal merkt u hier niets van. Verzekeraars lossen dit zoveel mogelijk samen op.

1. De aanvullende verzekering vergoedt niet voor het deel waarvoor een andere regeling geldt. De aanvullende verzekeringen zijn zogenaamde excedentverzekeringen. Dit betekent dat de vergoedingen niet gelden voor zover een andere regeling vergoedt. Daarboven vergoeden wij wel. Tot de maximale vergoeding. Een regeling is een verzekering, wet of voorziening.

2. De aanvullende verzekering vergoedt niet bij samenloop. Samenloop betekent dat zorg of zorgkosten onder 2 of meer regelingen vallen. Of onder die andere regeling zou vallen, als de aanvullende verzekering niet bestond. Het maakt niet uit of de andere regeling eerder of later is ingegaan.

   

41.

Tot slot vergoeden wij ook niet in de volgende situaties. 

a. Onze basisverzekering en aanvullende verzekeringen vergoeden geen zorg die is voorgeschreven of geleverd:

  • door de verzekerde aan zichzelf 
  • door een gezinslid of een familielid in de 1e of 2e graad van de verzekerde aan die verzekerde 

Wij vergoeden de zorg wel als we vooraf toestemming hebben gegeven.

b. Heeft u voor wijkverpleging of voor ggz een zorgverlener met wie wij geen contract hebben? Dan is de vergoeding van onze basisverzekering gemaximeerd (zie algemene regel 25). Onze aanvullende verzekeringen vergoeden de kosten boven dat maximum niet.

Heeft u een natura basisverzekering? En gaat u naar een zorgverlener waarmee uw verzekeraar geen contract heeft? Dan moet u bijna altijd een deel van uw zorgkosten zelf betalen. Onze aanvullende verzekeringen vergoeden dat deel niet.

c. Onze aanvullende verzekeringen vergoeden ook geen zorg of diensten die nodig is/zijn als gevolg van uw opzet of roekeloosheid.

   

Ik wil zorgkosten declareren

   

U heeft zorg gekregen. Hoe zit het dan met de vergoeding? Vaak heeft u hier geen omkijken naar. Want zorgverleners sturen ons meestal de rekening rechtstreeks. Krijgt u toch zelf een rekening? Dan kunt u die op verschillende manieren bij ons indienen. Hieronder leest u meer.

   

42.

Veel zorgverleners dienen de rekening elektronisch bij ons in. Wij betalen dan rechtstreeks aan de zorgverlener. Zo voldoen wij aan de verplichting om uw rekening te vergoeden. Betalen wij de zorgverlener meer dan waarop u recht heeft? Dan gaat u ermee akkoord dat wij zelf het verschil bij de zorgverlener terugvragen.

   

43.

Soms moet ú ons zorgkosten terugbetalen. Als wij rechtstreeks met uw zorgverlener afrekenen, betalen wij soms de hele rekening. Ook als u een deel ervan zelf moet betalen door eigen risico of eigen bijdrage. Of omdat uw verzekering niet alle zorg vergoedt. Voor het bedrag dat u zelf moet betalen, krijgt u van ons een rekening. Die moet u binnen 21 dagen betalen.

   

44.

Dient u zelf een rekening van een zorgverlener bij ons in? Dan moet u zich aan de volgende 3 regels houden. Anders kan het zijn dat wij de kosten niet vergoeden. Of dat u de vergoeding moet terugbetalen.

a. Dien uw rekeningen zo snel mogelijk bij ons in. We moeten ze binnen 3 jaar hebben ontvangen. De 3 jaar gaan in op het moment dat u de zorg gekregen heeft. Dus niet op het moment dat u de rekening van de zorgverlener krijgt.

b. Rekeningen die u indient moeten duidelijk zijn. Er moet bijvoorbeeld op staan welke zorg u heeft gekregen. En wie die heeft verleend. De rekeningen moeten in het Nederlands, Engels, Duits, Frans of Spaans zijn. Anders kunnen wij om een vertaling vragen.

c. Dient u de rekening digitaal in, bijvoorbeeld via de ONVZ app of onze site? U moet de originele rekening nog 1 jaar bewaren nadat wij deze hebben ontvangen. Wij kunnen de originele rekening bij u opvragen.

Soms betalen wij een zorgverlener meer dan waarop de verzekering recht geeft. Dan gaat u ermee akkoord dat wij zelf het teveel betaalde terugvragen van de zorgverlener.

   

45.

Wij kunnen rekeningen controleren. Wij gaan dan bijvoorbeeld na of u de zorg of dienst wel heeft gekregen en nodig had. Is dat niet zo? Dan kan het zijn dat u moet terugbetalen.

   

Ik betaal premie

   

46.

De hoofdverzekerde moet de premies voor de verzekeringen steeds vooraf betalen. U kunt per maand, kwartaal, halfjaar of jaar betalen.

   

47.

Voor kinderen tot 18 jaar betaalt u voor de volgende 6 verzekeringen geen premie.

  • Vrije Keuze Basisverzekering
  • Vrije Keuze Startfit
  • Vrije Keuze Benfit
  • Vrije Keuze Optifit
  • Wereldfit
  • OntzorgPlus

Voor Vrije Keuze Topfit en Superfit geldt een speciale kinderpremie. Die betaalt u voor maximaal 2 kinderen. U moet kinderen zelf aanmelden.

U gaat premie betalen vanaf de 1e maand na de 18e verjaardag. Dan bestaat ook geen recht meer op de kinderpremie.

   

48.

U betaalt de basispremie. Daar kunnen nog kortingen vanaf gaan. De basispremie en de kortingen staan in de premietabel. Korting krijgt u:

  • als u per kwartaal, half jaar of jaar betaalt in plaats van per maand
  • als u een vrijwillig eigen risico kiest
  • als deelnemer aan de collectiviteit van Vereniging ONVZ
  • als deelnemer aan een andere collectiviteit

49.

Combineert u onze aanvullende verzekering(en) niet met een basisverzekering van ONVZ? Dan betaalt u bovenop de premie een toeslag van 50%. Behalve voor de OntzorgPlus. Daarvoor is de toeslag € 20 per maand.

Woont u in het buitenland? Daar geldt soms een heffing of belasting op de premie. Deze berekenen wij aan u door.

   

50.

Berekenen wij premie over een deel van 1 maand? Dan stellen we 1 maand op 30 dagen.

   

51.

U mag premie die u moet betalen niet verrekenen met vergoedingen die u nog van ons krijgt.

   

52.

Tijdens detentie worden uw verzekeringen opgeschort. De overheid regelt dan uw zorg. U kunt bij ons dan geen aanspraak maken op vergoeding van zorg. En u hoeft ook geen premie te betalen. U moet ons laten weten dat u in detentie zit, en voor welke periode. U moet ons ook laten weten wanneer u vrij bent gekomen.

   

Meewerken en informeren

   

53.

Hebben wij voor controle of onderzoek informatie nodig? Daar moet u aan meewerken. U moet zorgen dat onze medisch adviseur of een andere medewerker die informatie krijgt. Bijvoorbeeld van uw behandelend arts. Hierbij gelden de privacyregels. Werkt u niet mee? Dan kan het zijn dat u zorg of diensten niet vergoed krijgt. Of ons vergoedingen moet terugbetalen.

   

54.

Belangrijke veranderingen in uw situatie moet u binnen 1 maand aan ons doorgeven. Met belangrijk bedoelen we gebeurtenissen die wij moeten weten om uw verzekering goed uit te voeren. Bijvoorbeeld:

  • u verhuist naar het buitenland of gaat daar werken
  • u krijgt een ander bankrekeningnummer
  • u heeft een kind gekregen
  • u bent niet langer verplicht om een basisverzekering te hebben

Doet u dit niet, dan kan het zijn dat u rekeningen niet vergoed krijgt. Of ons vergoedingen moet terugbetalen.

   

55.

Is iemand anders aansprakelijk voor uw zorgkosten, bijvoorbeeld omdat u bent aangereden? Of heeft u een (reis)verzekering met dekking voor medische kosten? U moet meewerken als wij de zorgkosten bij de aansprakelijke persoon of de (reis)verzekeraar willen terugvragen. Vraagt u zelf ook (andere) kosten terug bij de tegenpartij? Dat mag onze rechten dan niet beperken. Anders kan het zijn dat u zorgkosten aan ons moet terugbetalen.

   

Wij gebruiken uw gegevens. Zorgvuldig.

   

56.

Als u bij ons een verzekering heeft of aanvraagt, nemen wij uw gegevens op in onze administratie. Als u ons belt, kunnen wij het telefoongesprek opnemen en omzetten in geschreven tekst. Hierbij gelden de privacyregels. Die regels staan in de wet, onze gedragscode en ons privacy statement.

Is er een dringende reden om uw adres niet uit te wisselen? Dan kunt u dat bij ons melden. Wij nemen dan maatregelen.

   

57.

Wij moeten uw burgerservicenummer (BSN) in onze administratie opnemen. Wij moeten het ook gebruiken bij contacten met zorgverleners.

   

58.

Wij gebruiken uw gegevens en opgenomen telefoongesprekken:

  • om uw verzekeringen en onze dienstverlening uit te voeren en te verbeteren
  • om te voldoen aan wettelijke verplichtingen
  • voor controle, analyse en (wetenschappelijk of statistisch) onderzoek
  • voor marketing
  • voor het voorkomen en bestrijden van fraude en andere criminaliteit

Soms gebruiken wij ook medische gegevens. Dat doen wij alleen als dat nodig is voor deze doelen, behalve marketing. Meer informatie hierover staat in ons privacy statement. Ook over uw rechten.

   

59.

Stichting CIS houdt bij wie heeft gefraudeerd. Wij mogen daar nakijken of u er bekend bent. Ook mogen wij uw gegevens via CIS uitwisselen met andere verzekeraars, als daar reden voor is. Wij gebruiken deze informatie bij het afsluiten van verzekeringen en het behandelen van declaraties. Het privacyreglement van CIS vindt u op www.stichtingcis.nl.

   

60.

Om uw verzekeringen uit te voeren, vragen en geven wij uw adres- en polisgegevens van/aan onder meer zorgverleners en leveranciers van hulpmiddelen. Wij doen dat digitaal via het netwerk voor veilige communicatie in de zorg (Vecozo). Of via een beveiligde e-mailverbinding. Zo kan de zorg die u krijgt makkelijk en veilig bij ons worden gedeclareerd.

Neemt u deel aan een collectieve verzekering via uw werkgever? Dan wisselen wij voor de uitvoering van de verzekeringen gegevens uit met uw werkgever. Zo kijken wij na of u (nog) recht op premiekorting heeft.

   

61.

Wilt u geen post, e-mail of andere uitingen ontvangen met marketing als doel? Geef het aan ons door. Dan sturen wij u deze informatie niet meer.

   

Overstappen van aanvullende verzekering

   

62.

Stapt u over naar een andere aanvullende verzekering van ONVZ? Dan tellen zorgkosten die de oude aanvullende verzekering heeft vergoed mee voor de maximale vergoeding van de nieuwe aanvullende verzekering. Dat geldt ook als u wisselt tussen aanvullende verzekeringen van ons en onze partners PNOzorg of VvAA zorgverzekering.

   

Wij kunnen de verzekering wijzigen

   

63.

Wij kunnen de voorwaarden en de premie van de verzekeringen wijzigen. De hoofdverzekerde krijgt van ons bericht over deze wijzigingen. Daarin staat ook wanneer de wijzigingen ingaan. Meestal is dat op 1 januari. Als wij de basispremie wijzigen, gaat de nieuwe premie na 7 weken in. Later kan ook. Soms kunt u dan opzeggen. Dit staat in algemene regel 64d.

Heeft u nog vragen?
We staan voor u klaar

Meer contactopties

Over enkele minuten wordt u automatisch uitgelogd. Beweeg uw muis om ingelogd te blijven.