X Sluit deze melding

Deze website maakt gebruik van cookies. Waarom? Klik hier voor meer informatie.

Welk formulier waarvoor?

Verklaring 101/A1

  • Detacheringverklaring
  • Voor: gedetacheerde werknemers in het buitenland
  • Geldig: EU- EER- en verdragslanden, Australië, Canada, Chili, Israël, Nieuw-Zeeland, Noorwegen, de Verenigde Staten en Zuid-Korea
  • Hiermee:
    • Regelt u dat u in het thuisland verzekerd blijft
    • Voorkomt u een ‘gat’ in uw AOW pensioen
    • Regelt u dat u sociale premies afdraagt in het ‘eigen’ land
  • Aanvragen door de werkgever: bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) in Amstelveen

E 104 Formulier

  • Verzekeringsverklaring
  • Geldig: EU- EER- en verdragslanden
  • Hiermee toont u bij uw nieuwe zorgverzekeraar aan dat u een verplichte verzekering had in een EU-EER- of verdragsland
  • Aanvragen: bij uw vorige zorgverzekeraar

E 106 Formulier

  • Aanmeldformulier gezinsleden voor Woonlandpakket bij Zorginstituut Nederland (voorheen: College voor Zorgverzekeringen - CVZ)
  • Voor: werknemers uit EU- EER- of verdragslanden en Zwitserland (en eventuele gezinsleden zonder inkomen – verplicht) die:
    • Werken in Nederland en wonen in het buitenland
  • Geldig: EU- EER- en verdragslanden en Zwitserland
  • Hiermee:
    • Toont u aan dat u bij een Nederlandse zorgverzekeraar staat ingeschreven en premie betaalt
    • Hoeft u geen ziektekostenpremie te betalen in het land waar u woont
    • Vergoedt uw Nederlandse zorgverzekeraar uw medische kosten in het land waar u woont (volgens het daar geldende zorgstelsel)
  • Aanvragen: bij uw zorgverzekeraar. Vermeld uw adres en de namen en geboortedata van uw gezinsleden zonder inkomen (stuur het formulier daarna naar uw zorgverzekeraar in het land waar u woont)

E 108 Formulier

  • Afmeldformulier van het E 106 Formulier
  • Geldig: EU- EER- en verdragslanden en Zwitserland
  • Hiermee trekt uw zorgverzekeraar het E 106 Formulier in
  • Aanvragen: bij uw zorgverzekeraar (dien het formulier daarna in bij de zorgverzekeraar in uw in het land waar u woont)
  • E 109 Formulier

    • Aanmeldformulier voor gezinsleden voor het Woonlandpakket bij Zorginstituut Nederland (voorheen College voor Zorgverzekeringen - CVZ)
    • Voor: gezinsleden (zonder inkomen) van werknemers die werken en/of wonen in een ander land dan de gezinsleden
    • Geldig: EU- EER- of verdragslanden en Zwitserland
    • Hiermee:
      • Worden uw gezinsleden aangemeld bij het woonlandpakket
      • Vergoedt Zorginstituut Nederland (voorheen College voor Zorgverzekeringen - CVZ) de medische kosten van uw gezinsleden
      • Hebben uw gezinsleden recht op geneeskundige zorg in het land waar zij wonen 
    • Aanvragen: bij uw zorgverzekeraar (en daarna indienen bij de zorgverzekeraar in het land waar u woont)

    S2 Formulier (voorheen E 112 Formulier)

    • Toestemmingsformulier voor voorziene behandelingen in het buitenland bij staatsklinieken (uit de basisverzekering)
    • Geldig: Europese Unie (behalve Spanje), Noorwegen, IJsland, Liechtenstein en Zwitserland
    • Hiermee regelt u toestemming voor (voorziene) behandelingen:
      • Als u te lang moet wachten bij een zorgverlener
      • Als u alleen bij een bepaalde zorgverlener in het buitenland terecht kunt
    • Aanvragen: bij uw zorgverzekeraar (de ZorgConsulent)

    E 121 Formulier

    • Aanmeldformulier voor het Woonlandpakket
    • Voor: mensen die een pensioen of uitkering uit Nederland krijgen en wonen in een EU- EER- of verdragsland en Zwitserland
    • Geldig: EU- EER- of verdragsland en Zwitserland
    • Hiermee:
      • Heeft u recht op medische zorg (volgens de wet van het land waar u woont)
      • Betaalt u geen wettelijke ziektekostenpremie in het land waar u woont
      • Int Zorginstituut Nederland (voorheen College voor Zorgverzekeringen - CVZ) uw bijdrage voor de zorgverzekering
      • Alleen EU-landen: u ontvangt automatisch de ‘Verklaring aanspraak op medische zorg’ in Nederland van AGIS Zorgverzekeringen/Groep Buitenlands Recht. Hiermee heeft u recht op zorg tijdens een tijdelijk verblijf in Nederland. AGIS Zorgverzekeringen bemiddelt dan voor u in de kosten.
    • Aanvragen: bij Zorginstituut Nederland (voorheen College voor Zorgverzekeringen - CVZ)

    Verdragsformulier 111

    • Garantieverklaring tijdens een vakantie of een kort verblijf
    • Voor vakantiegangers naar een verdragsland
    • Geldig: verdragslanden
    • Hiermee bent u gedekt voor onvoorziene zorg volgens de tarieven van het land waarin u verblijft
    • Aanvragen: bij uw zorgverzekeraar

    MVG 111 Formulier

    • Machtigingsformulier
    • Voor: gezinsleden van grensarbeiders die werken in Nederland én wonen in het buitenland (met woonlandpakket)
    • Geldig: in EU-landen
    • Hiermee kunnen gezinsleden medische zorg krijgen in Nederland volgens het Nederlandse Zorgstelsel
    • Aanvragen en meer info: Agis Zorgverzekeringen, Groep Buitenlands Recht, Postbus 1725, 3800 BS  Amersfoort

    Heeft u vragen?

    Tel 030 639 62 22

    Ma-vrij08.30 - 21.00 uur

    Za09.00 - 13.00 uur
    Contact

    Basisverzekering

    De basisverzekering van ONVZ vergoedt de meest voorkomende medische kosten

    Basisverzekering