Zo gaan wij om met fraude

Waarom een fraudebeleid?

ONVZ gaat ervan uit dat verzekerden en zorgverleners declaraties indienen voor behandelingen en verstrekkingen die ook daadwerkelijk zijn verricht of geleverd. Het overgrote deel van onze verzekerden en zorgverleners doen dit netjes op deze manier. Helaas houdt een enkeling zich niet aan de regels. Deze groep fraudeert waardoor de premie onnodig hoog is als wij hiertegen als zorgverzekeraar niet in actie komen. Ons standpunt is dat frauduleus handelen niet mag lonen. Daarom treden wij op tegen fraude. In het belang van onze eerlijke verzekerden, en in het belang van een integere verzekeringsbedrijftak.

Wat is fraude?

Er is sprake van fraude als:

  • er sprake is van regelovertreding; en
  • dit met opzet is gedaan; en
  • daarbij een (poging tot) financieel wederrechtelijk voordeel ontstaat.

Fraudesignalen die door ONVZ worden ontdekt en ontvangen, worden door ons onderzocht.

Onterechte declaratie

Hier is sprake van wanneer (een of meer van) de drie fraude-elementen niet aanwezig is/zijn of deze niet kunnen worden bewezen. In dergelijke gevallen worden de ten onrechte vergoedde bedragen door ons teruggevorderd.

Soorten fraude

De belangrijkste vormen van fraude zijn:
Majoreren (overdrijven): declaraties worden verhoogd. Er wordt meer gedeclareerd dan er daadwerkelijk aan zorg is geleverd;
Fingeren (doen alsof er kosten zijn gemaakt): valse declaraties worden ingestuurd. Er wordt gedeclareerd terwijl er geen zorg is geleverd of ontvangen;
Misleiding: het bewust achterhouden of onjuist doorgeven van informatie met als gevolg dat er door de verzekeraar een hogere dekking wordt verleend.

Wat als fraude vaststaat?

De zorgverzekeraars hebben gezamenlijk een maatregelenrichtlijn ontwikkeld. Als fraude wordt geconstateerd, wordt het onterecht verkregen geld (civielrechtelijk) teruggevorderd én nemen we een of meer van de volgende maatregelen:

Waarschuwing

De lichtste maatregel is het geven van een waarschuwing. De betreffende declaratie wordt niet vergoed of teruggevorderd als deze al betaald is. Daarnaast kunnen de kosten van het onderzoek aan de vordering worden toegevoegd.

Interne signalering

Naast het geven van een waarschuwing kan de zorgverzekeraar de betreffende persoon intern signaleren. Dit is van belang om bij eventuele volgende fraudegevallen recidive vast te kunnen stellen.

Royement

ONVZ kan de beslissing nemen om de verzekering(en) van de frauderende verzekerde te beëindigen. Na beëindigen mag de fraudeur gedurende vijf jaar worden geweigerd.

Melding Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg

Sinds 2012 melden zorgverzekeraars alle fraudesignalen bij het Kenniscentrum
Fraudebeheersing in de Zorg van Zorgverzekeraars Nederland. Het kenniscentrum verzorgt vervolgens alle vervolgstappen. Zo worden vastgestelde fraudes gepleegd door verzekerden gemeld bij het fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars. Bij fraude door zorgaanbieders meldt het kenniscentrum de fraude ook aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Contractbeëindiging

In geval van fraude door een zorgaanbieder, kan het contract met de betrokken zorgaanbieder beëindigd worden.

Extern Verwijzingsregister (EVR)

De gegevens van de fraudeur worden geplaatst op de waarschuwingslijst van Stichting Centraal Informatie Systeem en/of andere databanken. Zo waarschuwen we andere verzekeraars en wordt het voor de fraudeur moeilijk om zich ergens anders te verzekeren. Deze databanken vallen onder de privacywetgeving en zijn aangemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens. Een EVR-registratie kan maximaal 8 jaar bedragen.

Verzoek tot straf-, bestuurs- en/of tuchtrechtelijke vervolging

ONVZ verzoekt in de melding aan het Kenniscentrum Fraudebeheersing in de Zorg of het dossier straf-, bestuurs- en/of tuchtrechtelijk kan worden opgepakt. Het Kenniscentrum zet de melding vervolgens door naar de aangewezen opsporingsinstantie of toezichthouder.

Meer weten of vragen?

Ons doel is om fraude - hoe klein of groot deze ook is – zo veel mogelijk te voorkomen en te bestrijden. Heeft u vragen over ons fraudebeleid? Stuur dan een e-mail naar fraudeloket@onvz.nl
Dit e-mailadres kunt u ook gebruiken om een fraudesignaal aan ons te melden. Uiteraard gaan wij vertrouwelijk om met de door u verstrekte gegevens. U kunt ook bellen met ons Service Center. Het telefoonnummer is 030  629 6222.

Heeft u vragen?

Tel 030 639 62 22

Ma-vrij08.30 - 21.00 uur

Za09.00 - 13.00 uur
Contact