Controles in medisch-specialistische zorg

Wij controleren uw declaraties op verschillende niveaus. Daarbij sluiten wij zoveel mogelijk aan bij controles, waarover landelijk afspraken zijn gemaakt:

Technische controles

  • Binnen het VECOZO declaratieportaal vinden technische controles plaats om ervoor te zorgen dat het ingediende bestand voldoet aan de EI-standaard, de uniforme afspraak voor elektronische declaratie bij zorgverzekeraars.

Systeemcontroles

  • Voor specifieke controles op de declaratie van medisch-specialistische zorg (MSZ) sluiten wij aan op de Dot Controle Module (DCM®). De DCM® controleert alle declaraties voor MSZ op de NZa regelgeving en zorgt voor uniforme controleregels, die alle zorgverzekeraars op dezelfde wijze toepassen. In de module zitten bijvoorbeeld controles op parallelliteit en serialiteit van DBC-zorgproducten.

Handreiking en Horizontaal Toezicht

  • Zorgverleners verantwoorden zich over rechtmatigheidsrisico’s middels het zelfonderzoek (Handreiking). Wij zijn zowel betrokken als representerende zorgverzekeraar, maar ook als 2e zorgverzekeraar om vast te stellen dat de representerende zorgverzekeraar de werkzaamheden met diepgang en kwaliteit heeft uitgevoerd.
  • Horizontaal Toezicht gaat de Handreiking en materiële achterafcontroles vervangen, met uitzondering van achterafcontroles op gepast gebruik. Wij zijn betrokken bij de implementatie van Horizontaal Toezicht.

Naast deze landelijke controles hebben wij, voor de instellingen die nog niet over zijn op Horizontaal Toezicht, zowel maatschappelijk als wettelijk de plicht om uw declaraties zelf formeel en materieel te controleren. We leveren daarmee een bijdrage aan het beheersbaar houden van de zorgkosten en bewaken een rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet.

Formele controles voeren wij zowel bij de declaratieverwerking uit als achteraf. Wij controleren onder andere of uw patiënt bij ons verzekerd is, of de geleverde zorg verzekerd is, of u bevoegd bent deze zorg te leveren en of u het juiste tarief in rekening heeft gebracht.

Via materiële controles gaan wij na of de gedeclareerde zorg ook echt geleverd is en of dit voor onze verzekerde ook de meest doelmatige oplossing was, die past bij zijn of haar zorgvraag.

De planvorming en uitvoering van materiële controles vindt plaats volgens ons controle protocol.

Signalen

We handelen naar aanleiding van signalen van onze verzekerden. We maken de inschatting of het om een incident gaat, of een patroon waarop een materiële controle moet volgen.

Continue monitoring

Ook monitoren we continue via onze schadelast analyses. Hierbij kunnen sterke uitbijters een aanleiding zijn om een controle op te zetten voor een bepaalde zorgsoort.

Heeft u nog vragen?
We staan voor u klaar

Meer contactopties

Over enkele minuten wordt u automatisch uitgelogd. Beweeg uw muis om ingelogd te blijven.