Marktconforme prijzen

Wat is marktconform?

De grens aan wat we vanuit onze basisverzekering vergoeden, is een wettelijke grens. We vergoeden de zorg zolang de prijs daarvan nog marktconform is. Dat betekent dat de prijs van de zorg niet onredelijk hoog is in vergelijking met die van andere zorgverleners, die dezelfde zorg leveren. Als een zorgverlener een 'excessieve prijs' vraagt voor de zorg, dan mag de basisverzekering het excessieve deel van die prijs niet vergoeden.

Dit doen we niet: vooraf een maximale vergoeding bepalen

Wat een onredelijk hoge prijs is voor bepaalde zorg, is dus afhankelijk van wat andere zorgverleners vragen voor dezelfde zorg. Daarbij bepaalt de Zorgverzekeringswet dat de zorgverzekeraar moet aantonen dat een gedeclareerde prijs in een individueel geval onredelijk hoog is. Het past dus niet dat we vooraf een maximale vergoeding bepalen en alles boven die vergoeding afwijzen. Een lijst met marktconforme prijzen hebben we dan ook niet.

Uitzondering hierop zijn de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en wijkverpleging (thuiszorg). Hiervoor gelden sinds 1 sinds 2021 maximale vergoedingen als u naar een zorgverlener gaat die geen contract met ons heeft.

Dit doen we bij medisch-specialistische zorg: marktconforme grenzen stellen

Wat doen wij dan wel? Bij medisch-specialistische zorg (msz) hebben we in onze administratieve systemen een marktconforme grens ingericht. Die hebben we bepaald aan de hand van alle prijzen die bij ons zijn gedeclareerd voor msz in 1 kalenderjaar. Dat is het vorige kalenderjaar. Dus niet hetzelfde jaar waarin u de behandeling krijgt. Daarom verhogen we die prijzen met de prijsindexatie van het huidige jaar.

Voor de marktconforme grens in onze systemen passen we op de prijzen het zogenaamde p95-criterium toe. Dit betekent dat we bij elke behandeling of 'dbc-zorgproduct' bepalen bij welk bedrag 95% van de zorgverleners (zowel gecontracteerd als niet-gecontracteerd) de zorg voor die prijs levert. Deze benadering zorgt ervoor dat bijzondere tarieven, die niet standaard zijn voor de Nederlandse markt, de marktconforme grens niet onredelijk ophogen.

En als een zorgverlener een (te) hoge prijs rekent?

Komt de prijs van een zorgverlener boven onze marktconforme grens? Dan nemen we contact op met de zorgverlener en vragen om een toelichting. Zo beoordelen we bijvoorbeeld of er medisch inhoudelijke argumenten zijn voor de hoge prijs. En kijken we of er andere marktomstandigheden zijn waarmee we rekening moeten houden.

U kunt ook zelf contact met ons opnemen als er in uw individuele geval sprake is van een medisch inhoudelijke reden waarom specifieke zorg tegen een hogere prijs nodig is. Wij zijn altijd bereid hiernaar te kijken en op basis hiervan uw declaratie opnieuw te beoordelen.

Blijven we na de beoordeling bij ons standpunt dat de prijs niet marktconform is? En is de zorgverlener niet bereid om zijn prijs aan te passen? Dan bepalen we een marktconforme vergoeding voor de zorg. Het gedeelte daarboven moet u dan zelf betalen.

En bij zorg in het buitenland?

In Nederland brengen ziekenhuizen zorg in rekening met een dbc-zorgproduct. Dit staat voor diagnose behandel combinatie. Zo'n zorgproduct omvat alle zorg die u krijgt voor een bepaalde aandoening of ziekte. Stel: u breekt een been. Dan vallen alle onderzoeken, behandelingen en afspraken hiervoor, binnen een bepaalde periode, onder één dbc-zorgproduct. Buitenlandse zorgverleners werken hier niet mee. Daarom vertalen we medisch-specialistische zorg buiten Nederland naar het meest passende dbc-zorgproduct. Daarvoor vergoeden we het marktconform Nederlands tarief.

Dit marktconform Nederlands tarief berekenen wij zoals hierboven beschreven.