Ons zorgstelsel, zó werkt dat dus!

Wat weten we nu écht van het stelsel dat onze zorg regelt? Het Nederlandse zorgstelsel vormt regelmatig onderwerp van gesprek en van menige klaagzang, maar zo slecht hebben we het hier niet geregeld, meent Adviseur Zorg & Welzijn Martien Bouwmans. Hij legt graag uit waarom hij dit vindt.

Bouwmans werkte jarenlang als beleidsadviseur bij Zorgverzekeraars Nederland, de belangenbehartiger van de zorgverzekeraars. Ook schreef hij het boek Het zorgstelsel ontrafeld. ‘Er zijn ontzettend veel vooroordelen als het om ons zorgstelsel gaat’, legt Bouwmans uit, ‘en mijn belangrijkste advies aan iedereen is: oordeel niet te snel. Daarom heb ik ook een boek over het onderwerp geschreven, om uit te leggen waar bepaalde keuzes vandaan kwamen en hoe ons huidige zorgstelsel tot stand is gekomen.’

Terug in de tijd

Om beter te begrijpen hoe we bij ons huidige zorgstelsel zijn uitgekomen, moeten we eerst terug in de tijd. Naar de periode rond 1850. Bouwmans: ‘In die tijd mocht iedereen die het wilde een ziekenfonds oprichten. Dit gebeurde dan ook; door kerken, vakbonden, notabelen, enzovoorts. Begin 1900 was het aantal ziekenfondsen al gegroeid naar ruim 600. En allemaal hadden ze eigen regels en afspraken. De overheid had totaal geen overzicht en startte een lange zoektocht naar een beter systeem met meer (wettelijke) structuur en concrete afspraken. Wettelijk regelen lukte echter niet. Er konden geen afspraken tot stand komen tussen de partijen over belangrijke thema’s, zoals: wie bestuurt het ziekenfonds (veel zorgaanbieders wilden graag deel uitmaken van het bestuur, want zo konden zij meer invloed uitoefenen op de tariefhoogte), wie zaten onder de inkomensgrens om aangesloten te mogen zijn bij een ziekenfonds en wat zijn de regels voor artsen om zorg aan te mogen bieden via het ziekenfonds.’

Duits model

Aan de zoektocht kwam een einde toen Nederland onder Duitse bezetting een ziekenfondsmodel kreeg opgelegd naar Duits voorbeeld. ‘Er kwam structuur, toezicht, er werden eisen gesteld, spelregels vastgelegd en er werd een loongrens vastgesteld voor wie onder het ziekenfonds viel’, vervolgt Bouwmans. ‘Onder die grens betaalde men samen met de werkgever de kosten voor de zorgverzekering. Wie boven de grens zat, was particulier verzekerd en betaalde uit eigen zak. In 1964 werden alle regels vastgelegd in de Ziekenfondswet. Daarin stond bijvoorbeeld dat ziekenfondsen alle artsen die aan de gestelde plichten voldeden, moesten contracteren. Die plichten bestonden enkel uit het hebben van de juiste papieren om het beroep uit te mogen oefenen. Nu alle artsen gecontracteerd werden, konden zij in hoge mate invloed uitoefenen op hun tarieven. De macht van de aanbieders was veel te groot; voor ziekenfondsen was het heel lastig om te onderhandelen over prijzen.’

Grote verschillen

Bouwmans schetst dat de verschillen tussen de verzekeraars in de tijd van het ziekenfonds en de particuliere verzekerden heel groot waren. ‘Particuliere verzekeraars waren bijvoorbeeld vrij om te kiezen wie ze wel en niet wilden verzekeren. Zo werden mensen waarvan bekend was dat zij leden aan een chronische ziekte, zoals HIV, in die tijd soms geweigerd. Het werd hen daarmee onmogelijk gemaakt zich voor zorg te verzekeren. Daarnaast werden de premies voor particuliere verzekerden soms torenhoog, omdat ze samenhingen met het ziekterisico: hoe groter het risico voor de verzekeraar, hoe hoger de premie. Aan de andere kant was er het ziekenfonds met een inkomensafhankelijke premieheffing. Omdat de premies vanzelf binnenkwamen, ontbrak er bij het ziekenfonds een prikkel om de zorgkosten strak te beheersen.’

Gereguleerde marktwerking

In 2006 kwam aan het systeem een einde toen de verplichte basisverzekering werd ingevoerd. Bouwmans: ‘De twee oude systemen zijn als het ware in elkaar geschoven om plaats te maken voor één nieuw systeem (Zorgverzekeringswet (Zvw)) voor iedereen. Ze noemden het een systeem van gereguleerde marktwerking. Met de nadruk op gereguleerd. In die tijd ontstond op heel veel plaatsen marktwerking, met vaak nadelige gevolgen omdat er niet gereguleerd werd. In de financiële wereld bijvoorbeeld, kregen mensen een hypotheek die ze eigenlijk niet konden betalen. Ze belandden hierdoor veelal in de schulden. De bankencrisis van 2008 is mede hierdoor ontstaan. Doordat het zorgstelsel wél gereguleerd is, en er dus heel veel regels, afspraken en grenzen zijn gesteld, voorkom je dit soort problemen. Het is één systeem waarvoor iedereen een premie moet betalen, waar niemand geweigerd mag worden, waarin is vastgelegd wat er verzekerd is en wat niet. Het speelveld is hierdoor voor iedere zorgverzekeraar klein. De marktwerking is grotendeels ingedamd en de burger is beschermd.’

Solidair systeem

In de basis is Bouwmans tevreden over ons zorgsysteem: ‘Het is solidair; we zorgen voor elkaar. Iedereen betaalt in eerste instantie dezelfde basispremie voor de basisverzekering. Maar: wie onder een bepaalde inkomensgrens zit, heeft recht op zorgtoeslag en krijgt daarmee een deel van de kosten terug. En: wie meer verdient, betaalt meer, want naast de vaste premie betalen we ook een inkomensafhankelijke premie via de werkgever. Naast de Zorgverzekeringswet zijn er nog twee wetten die zorg regelen, namelijk de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) en de Wet Langdurige Zorg (Wlz). Onder de Wmo vallen hulpmiddelen, zoals rolstoelen, krukken, vervoer. Dit wordt geregeld via gemeenten. Onder de Wlz valt zorg die niet leidt tot genezing, zoals ouderenzorg of verpleeghuiszorg. Aan de Wlz en Wmo betalen we mee via andere belastinggelden. Zij zijn daarmee dus ook inkomensafhankelijk, want wie meer inkomen heeft, betaalt meer belasting. Alleen is veel minder zichtbaar dat wij hier ook aan mee betalen.’

Spagaat

Waarom horen we dan toch vaak geluiden van onvrede als het om ons zorgstelsel gaat? ‘In elk stelsel zit er altijd een instantie in het midden, tussen vraag en aanbod in’, legt Bouwmans uit. ‘In dit geval tussen de patiënt en de zorgverlener. Vroeger zat het ziekenfonds ertussen, nu zijn dat de zorgverzekeraars. Zij zitten per definitie in een spagaat: aan de ene kant maken ze regels en voorwaarden voor artsen. Aan de andere kant stellen ze grenzen aan de zorgverleningsmogelijkheden voor patiënten, want je kunt niet grenzeloos zorg verlenen. Er zitten grenzen aan wat financieel mogelijk is, bijvoorbeeld. Er zullen dus altijd ontevreden mensen zijn, die vinden dat ze recht hebben op meer. En ook vanuit de politiek wordt van alle kanten aan het systeem getrokken, maar dit is tot nu toe zonder echt resultaat. En terecht, denk ik, want er is een goede balans gevonden. De gereguleerde marktwerking zorgt voor dynamiek in het stelsel, omdat er marktprikkels in zitten. Tegelijk zijn de mensen beschermd. En hebben ze recht op gelijke zorg, waarvoor in hoge mate óók naar inkomenshoogte bijgedragen wordt. Dat is waarom we hoog scoren als het gaat om de beste zorgstelsels ter wereld.’